Анализ проблем и качества жизни пациентов. Фундаментальные исследования

07.10.2022 Заточные станки

Глава I. Теоретико-методологические основы изучения качества жизни ициальной реабилитации онкологичих больных

1.2 Качество жизни онкологических больных как результат социальной реабилитацииЗ

1.3 Онкологическая патология как фактор хологичой ициальной дезадаптации больных

1.4 Социально-экономичие ициально-правовые проблемы онкологичойужбы

Глава II. Эмпирическая оценка качества жизни онкологических больных

2.1 Методологические подходы к социологической оценке качества жизни онкологичих больных

2.2 Качво жизни в оценках пациентов

2.3 Качво жизни больных глазами врачей

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных»

В последние столетия общество стремительно развивалось во всех направлениях. Разумная деятельность человека дала огромные возможности для изменения среды его обитания с целью создания условий, наиболее комфортных для жизни и способствующих продуктивному удовлетворению своих физиологических потребностей. В результате жизнедеятельности человека значительно изменился химический состав воды, воздуха, продуктов питания.

Существование в новой, неестественной, а зачастую достаточно агрессивной для человека среде, функционирование, отличающееся от естественного, приводит к всевозможным нарушениям тех или иных его систем. Ухудшается как физическое, так и психическое и духовное здоровье индивида.

Одной из актуальных социальных проблем наших дней стали онкологические заболевания. В 1999 г. в России заболели 213 625 мужчин и 227 813 женщин (всего 441 438 человек) и умерли 163 874 мужчины и 131 191 женщина. (всего 295 665 человек). По смертности от всех форм злокачественных образований среди мужчин Россия занимает второе место в мире после Венгрии. Сейчас эта патология стоит на втором месте после сердечно-сосудистой среди причин смерти населения России. Санкт-Петербург занимает первое место в России по заболеваемости онкологическими заболеваниями (в городе и области более 100 тыс. онкологических больных). В связи с этим возникает проблема качества жизни онкологических больных.

В настоящее время стало ясно, что, изучая качество жизни больных, недостаточно оценивать только степень сохранности физических функций и способность к активности. Социально-психологические аспекты качества жизни не менее важны, но нередко остаются на втором плане. В современной системе здравоохранения специальные учреждения, .оказывающие помощь онкологическим больным, по ряду причин не способны осуществлять комплексную реабилитацию. Неразвита система социальной, юридической и экономической поддержки данной группы населения. Крайне мало исследований посвящено проблемам качества жизни онкологических больных в Санкт-Петербурге. Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности избранной темы.

Проблема качества жизни онкологических больных не является новой в литературе. Она рассматривается различными авторами в их трудах с точки зрения отдельных аспектов данной проблемы. Так, социальный аспект (качество жизни онкологических больных как социальная проблема, влияние социальной сферы на состояние человека, социальные контакты на разных стадиях заболевания, социальная реабилитация инвалидов и др.) исследован в работах таких авторов как Андреева О.С., Антипова Г.В., Барчук A.C., Бацков С.С., Блинов H.H., Бялик М.А., Великолуг А. Н., Великолуг Т.И., Войтенко P.M., Гнездилов A.B., Гришина Л.П., Дементьева Н.Ф., Демин Е.В., Дрегало A.A., Добровольская Т.А., Дятченко О.Т., Захарьян А.Г., Зелинская Д.И., Ионова Т.И., Исаев И.И., Казнин Ю.Ф., Казаков М.С., Кайнд П., Ковшарь Ю.А., Конищев В.А., Куценко Г.И., Лаврова Д.И., Либман Е.С., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Морозова Г.Ф., Нечкин Б.В., Новик A.A., Пузин С.Н., Степанова Е.В., Субетто А.И., Суслова М.Ю., Ушаков Е.В., Холостова Е.И., Худолей В:В., Чулкова В.А., Шабашова Н.Я., Шабалина Н.Б., Эффендиев М.К. и др. Экономический аспект (экономические потери вследствие заболевания людей онкологическими заболеваниями, затраты на лечение, финансирование сферы и т. п.) рассмотрен в работах следующих авторов Аксель Е.М., Анташкова H.H., Беляев Д.Г., Великолуг А. Н., Великолуг Т.Н., Галкин Е.Б., Двойрин В.В., Дятченко О.Т., Залятина H.A., Ковалев Г.А., Когаленко В.Я., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Михин А.Е., Новик A.A., Г.А.Новиков, Орлов O.A., Осипова H.A., Пирковская Т.Н., Поздняков В.В., Прейс В.Г., Прохоров М.Б., Рябов Ю.В., Смирнов А.И., Старинский В.В., Хансон К.П.,

Чиссов В.И., Шабашова Н.Я., Шамшурина Н.Г. и др. Психологический аспект (влияние заболевания на психологический статус больного и его семьи, взаимоотношения с близкими, самовосприятие от нормы к патологии, психологическая реабилитация) изучали: Барчук A.C., Беляев Д.Г., Блинов H.H., Бялик М.А., Великолуг А.Н., Великолуг Т.И., Войтенко P.M., Володин Б.Ю., Володина Л.Н., Ганцев Ш.Х., Гнездилов A.B., Демин Е.В., Дергало A.A., Занадворов М.С., Зотов П.Б., Комяков И.П., Куликов Е.П., Лактионова А.И., Манихас Г.М., Менделевич В.Д., Моисеенко Е.И., Николаева В.В., Новиков Г.А., Припутин A.C., Пушкова Э.С., Рахматулин А.Г., Савин А.И., Слуцкий A.C., Тхостов А.Ш., Урядницкая H.A., Усманский С.М., Чаклин A.B., Черникова Т.В., Чулкова В.А., Шиповников A.A., Шилко В.А., Юлдашев В.Л. и др. Юридический аспект (правовые акты, касающиеся данной сферы) описали Валентей Л.В., Юркин Г. Медицинский аспект (медицинское качество жизни больных с опухолями различной локализации, хосписное обслуживание онкологических больных с целью оказания качественной паллиативной помощи) рассматривали: Аксель Е.М, Барина H.H., Барчук A.C., Волков О.Н., Гнездилов A.B., Гоцадзе Д.Т., Довгалюк А.З., Зеленская Т.М., Ионова Т.И., Каган A.B., Ковалев Г.А., Липтуга М.Е., Манихас Г.М., Миллионщикова В.В., Михновская Н.Д., Новик A.A., Новиков Г.А., Петрова Г.В., Пирцхалаишвили Г.Г., Плавунов Н.Ф., Ременник Л.В., Столяров В.И., Старинский В.В., Тришкин В.А., Фролова А.И., Чиссов В.И. и др. Проблемой оптимизации работы с онкологическими больными занимались: Асеев A.B., Барчук A.C., Блинов H.H., Горбунов В.Я., Дементьева Н.Ф., Демин Е.В., Дятченко О.Т., Емельянов Д.Е., Комяков И.П., Константинова М.М., Лазо В.В., Манихас Г.М., Мерабишвили В.М., Мурашева З.М., Припутин A.C., Хансон К.П., Чайковский Г.Н., Чулкова В.А., Шабашова Н.Я., Ярицин С.С. и др.

Однако, с нашей точки зрения, имеющиеся работы по рассмотрению отдельных аспектов качества жизни онкологических больных не выявили

Главного - общего, комплексного подхода к изучению качества жизни онкологических больных.

Цель исследования - проанализировать качество жизни онкологических больных как комплекс проблем социального, психологического, юридического характера, требующий для своего решения объединения усилий общества и государства, семьи и медицинских учреждений. Проведение мониторинга качества жизни онкологических больных на этапе ранней реабилитации, поскольку возможность полноценного восстановления больного и его возвращения к нормальной жизни во многом зависит от мониторинга качества жизни прежде всего, на данном этапе реабилитации. Результаты эмпирического исследования позволят разработать рекомендации по эффективному повышению КЖ пациентов как комплексную программу реабилитации больных.

Объект исследования - онкологические больные с запущенными стадиями заболевания и их лечащие врачи.

Предмет исследования - качество жизни как параметр, требующий комплексного подхода, в связи с чем, исследование можно разделить на две части. Одна - качество жизни с точки зрения самих больных (физический, психический, социальный аспекты). Другая, - с точки зрения врачей - качество жизни пациентов в зависимости от возможности проведения реабилитационных мероприятий в стационаре.

Задачи исследования.

1. Провести социологический анализ социальных и экономических проблем качества жизни онкологических больных и описать социальные процессы, приводящие к возникновению выше обозначенных проблем. 2. Адаптировать к особенностям российской культуры специфический инструментарий для количественного измерения качества жизни онкологических больных.

3. Выявить практические социальные и экономические проблемы, препятствующие повышению качества жизни онкологических больных.

4. Выявить условия труда врачей, а также значение материальной базы стационара, влияющие на качество жизни онкологических больных,

5. Предложить основу для разработки комплексных программ реабилитации.

Методы исследования. Выбор методов исследования обусловлен характером исследовательских задач. Основные методы исследования включали:

1. Теоретические: анализ социологической, методологической и медицинской литературы, посвященной проблеме качества жизни онкологических пациентов с точки зрения их социального, экономического, юридического и психологического благополучия.

2. Эмпирические: формализованный анкетный опрос, программированное интервью.

3. Статистические: непараметрический метод тест d-Соммер применяемый для сравнения категориальных переменных в ненормально распределенных выборках.

Обоснованность и достоверность полученных в эмпирическом исследовании данных обеспечивалась организацией эксперимента в соответствии с целями и задачами исследования, репрезентативной выборкой (113 пациентов и 45 врачей, всего 158 человек), рациональным сочетанием теоретического и экспериментального исследования, корректным применением методов статистической обработки данных.

Базой для проведения исследования стал Санкт-Петербургский Городской клинический онкологический диспансер.

Научная новизна.

1. Разработан специфический инструментарий (измененная в соответствии с российским менталитетом анкета FACT-G - The functional Assessment of Cancer Therapy - General и специально составленная в социологической лаборатории СПбГМТУ «Анкета врача»);

2. Осуществлен комплексный подход к оценке качества жизни онкологических больных с запущенными стадиями заболевания состоящий в анализе отечественной и зарубежной литературы по данной проблематике, а также оригинальном эмпирическом исследовании.

3. Проведен дифференцированный анализ результатов анкетирования пациентов и врачей, в результате чего сопоставлены данные и сделаны общие выводы:

Онкологические больные являются одной из причин возникновения проблемы сохранения трудовых ресурсов;

Онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации больных, в связи с чем, особую роль играет внутрисемейная поддержка онкологического больного;

В связи с особым психотравмирующим значением онкологической патологии, среди онкологических больных более вероятно совершение суицидальных попыток;

Стационары не располагают профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитации больных, практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них;

4. Разработаны рекомендации по оптимизации качества жизни онкологических больных, включающие меры социального, социально-психологического и медико-социального характера по повышению качества жизни и социальной реабилитации пациентов, а также внутрисемейной поддержки, повышающей качество коммуникационной среды онкологических больных.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения, двух основных глав, заключения, библиографии, включающей 115 наименований, и приложения, в котором представлены практические материалы по работе. Материал изложен на 178 страницах, содержит 21 график, 12 таблиц, 4 рисунка и 2 схемы.

Заключение диссертации по теме «Социальная структура, социальные институты и процессы», Бояркина, Сания Исааковна

Стационар не располагает профессионально подготовленными кадрами для проведения психологической и социальной реабилитаций больных. Практически вся ответственность за проведение реабилитации ложится на лечащих врачей, что значительно увеличивает нагрузку на них. Это не может не сказываться на качестве работы или состоянии здоровья персонала.

На данный момент стационары не располагают достаточной материальной базой и трудовыми ресурсами для проведения комплекса реабилитационных мероприятий. Это станет возможно только после введения в штат специалистов, которые могли бы оказывать профессиональную помощь больным и снимать эту часть работы с лечащих врачей.

Надо отметить, что в стационаре функционирует центр реабилитации стомированных больных, в задачи которого входит, в том числе, и социальная реабилитация пациентов. Это дает надежду на последующее расширение деятельности центра за рамки выше обозначенной категории.

Проведенное исследование позволило сформулировать некоторые рекомендации, обращенные к соответствующим службам федерального и регионального уровня, а также администрации медицинских учреждений, комплексное и системное выполнение которых позволит повысить уровень качества жизни онкологических больных.

Государственным службам целесообразно:

Наладить систему социальной помощи инвалидам по онкологическому заболеванию, в том числе помощь в трудоустройстве;

Организовать проведение просветительской работы среди населения относительно онкологических заболеваний (СМИ, профессиональная литература);

Расширить сеть амбулаторных онкологических служб, возможно, за счет организации коммерческих кабинетов;

Ввести в штат социальных служб, работающих с инвалидами специалистов психологов;

Администрации стационаров нужно:

Организовать проведение просветительской работы среди пациентов отделений онкологического профиля относительно их заболевания;

Ввести в штат специалистов психотерапевтов, которые могли бы оказывать профессиональную психологическую помощь больным и снимать эту часть работы с лечащих врачей, а также проводить разъяснительную работу с родственниками пациентов, акцентируя внимание на важности эмоциональной поддержки, оказываемой ими больному на протяжении всех этапов лечения и после выписки;

Организовать отделения сестринского ухода для паллиативных больных и больных в послеоперационном периоде;

Предусмотреть меры по предотвращению совершения суицидов, возможно создать палаты с видео наблюдением;

Закупить необходимое количество аппаратуры медицинского назначения, в том числе диагностической и компьютеризировать отделения;

Разумеется, данные предложения не исчерпывают задачи повышения качества жизни, однако, комплексное применение, этих рекомендаций, сделанных на основании проведенного нами эмпирического исследования, позволят значительно повысить эффективность работы стационаров в отношении социальной реабилитации онкологических больных.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В заключение диссертационного исследования нами были сформулированы некоторые итоговые позиции. В процессе исследования были решены такие поставленные при определении темы задачи и цели, как:

1. проведение социологического анализа качества жизни онкологических больных по литературе отечественных и зарубежных издательств;

2. описание комплекса проблем данной категории больных;

3. адаптация стандартного инструментария к специфике российской культуры, а также создание собственного для объективизации количественной оценки качества жизни онкологических больных;

4. выявление практических проблем социального и экономического характера, как в отношении больных, так и в отношении врачей базового стационара, препятствующих повышению эффективности мероприятий, направленных на улучшение качества жизни онкологических больных посредством мониторинга качества жизни данной категории на раннем этапе реабилитации;

При проведении социологического анализа по данным литературы был рассмотрен понятийный аппарат, связанный с понятием качества жизни, реабилитации и адаптации, а также такие аспекты как: роль социальной диагностики в создании реабилитационной программы; инвалидизация онкологических больных в свете социально-психологической реабилитации; роль общественных организаций в процессе реабилитации онкологического больного; религия как реабилитирующий фактор; хоспис как модель организации поведения общества по отношению к онкологическим больным; причины девиантного поведения онкологических больных; онкологическая патология как фактор психологической и социальной дезадаптации больных; суицид и эвтаназия онкологических больных как формы социально-психологических девиаций; социально-экономические факторы в онкологии, в том числе, социально-экономические проблемы паллиативной онкологии, а также нормативно-правовые акты в онкологии.

Теоретический анализ, позволил сделать следующие общие выводы:

1. Необходим комплексный подход к решению проблем реабилитации онкологических больных. В процессе социальной реабилитации онкологического больного особо важную роль играет социальная диагностика. Она является первым этапом реабилитационного процесса, на основании которого формируются последующие действия в отношении пациентов. В ходе социальной диагностики выявляются основные социальные компоненты, которые проявляются тогда, когда индивид попадает в особую био-социо-психологйческую ситуацию -«болезнь», и ее проведение является необходимым условием для создания базы, на которой стала бы возможной разработка индивидуальной программы реабилитации больного. В свою очередь, индивидуальная программа реабилитации составляется с учетом личностных особенностей индивида и охватывает все аспекты жизнедеятельности пациента, а именно: социальный, психологический и медицинский, что подтверждает необходимость комплексного подхода к реабилитации онкологических больных.

2. Не развита индустрия по выпуску приспособлений бытового назначения для инвалидов. В связи с тем, что онкологические заболевания носят крайне тяжелый характер, в том числе с точки зрения соматических проявлений, с ними тесно связана проблема инвалидизации онкологических больных. Инвалидность является не только проблемой индивида, но и всего общества, что позволяет говорить о ее социальном характере. Больше всего трудностей связано с жизнью инвалидовколясочников, поскольку люди, не имеющие возможности самостоятельно передвигаться и обслуживать себя, требуют особого внимания со стороны общества и властей. Необходимо расширение производства приспособлений, способных облегчить жизнь данной категории инвалидов. Для сравнения: в отличие от наших, в европейских аэропортах стоят коляски, которыми можно безвозмездно воспользоваться для передвижения инвалида с борта самолета до автомобильной стоянки; в отличие от отечественных, в каждом вагоне поездов, курсирующих между городами Европы имеется по два туалета для инвалидов-колясочников.

3. Необходима социальная поддержка трудовой деятельности инвалидов. С проблемой инвалидизации связана трудовая изоляция индивида. В этом отношении необходимо проведение двухсторонних мер: с одной стороны - это повышение трудовой мотивации онкологического больного за счет социальной и психологической реабилитации, с другой - это государственный контроль над работодателями, относительно политики, проводимой предприятиями по отношению к инвалидам. Имеется в виду их правовая защищенность в отношении предоставления рабочих мест, соответствующих физическим возможностям больных и их квалификации, а также оплата труда в соответствии с занимаемой должностью.

4. Общественные организации являются социально значимым звеном в процессе социальной реабилитации онкологических больных. Следствием выпадения из трудового процесса и коллектива является недостаток общения или социально-коммуникативная изоляция. Восстановление нормальных для возраста и социального статуса коммуникаций является основной задачей реабилитации. Реабилитация должна способствовать выработке у инвалида новой системы ценностей и целей, которые способствовали бы его самореализации. Социальной независимости инвалидов способствует возможность реализации их духовных запросов, организация культурного досуга, общения. В связи с этим особо важную роль играют социальные связи онкологических больных с пострадавшими от тех же заболеваний. Возникают противораковые организации. Основная работа в них проводится волонтерами. Волонтеры стараются помочь инвалидам не только оказывая социально-психологическую поддержку, но и стараясь изменить отношение общества к онкологическим больным. Таким образом, можно говорить о социальной значимости общественных организаций и их важности в деле реабилитации онкологических больных.

5. Религия является реабилитирующим фактором. Религиозный подход является средством облегчения страданий онкологического больного и мотивом для возвращения к жизни. У пациента появляется близкая ему социальная среда, в которой он находит понимание и утешение. Формируется цель - служить Богу, чтобы после смерти его душа попала в рай. Таким образом, можно сказать, что религиозная община проводит социальную реабилитацию больного, возвращает его в общество, и наделяет целью в жизни. Поверив в Бога, пациент приходит в церковь для молитвы. Молитва в некотором смысле является способом психологической адаптации к факту болезни. Человек выговаривается перед иконой с верой в то, что всевышний поможет ему. Можно сказать, что религия является фактором психологической реабилитации больного.

6. Хосписы могут служить моделью для формирования адекватного отношения к онкологическим больным. Принципы хосписного движения направлены на создание не столько количественной стороны, сколько качества жизни. Такой подход позволяет охватить все сферы, касающиеся нужд больного, и сфокусировать внимание на создании должного качества жизни пациента. Качество жизни - это принцип, позволяющий перевести бессмысленность последней борьбы в достойный уход из жизни. Подобный гуманистический подход, действующий в хосписной системе, необходимо перенести и распространить в обществе.

7. Семья для онкологического больного выступает как адаптационный фактор, так как онкологическая патология является фактором психологической дезадаптации. Не только локализация и характер онкологического заболевания влияют на частоту появления психических нарушений, но и характер человека, заболевшего онкологическим заболеванием. По данным некоторых авторов социально-психологическая дезадаптация личности онкологического больного является провоцирующим фактором для возникновения рецидива заболевания. В данной ситуации особую роль играет внутрисемейная поддержка онкологического больного. Купирование психопатологических синдромов и скорейшая адаптация индивидов к новому для них статусу онкологического больного эффективнее проходит в семьях, строящихся по принципу сплоченности.

8. Необходима разработка специальной психо-социальной программы реабилитации больных, склонных к суициду, включающая психиатрическую экспертизу. В связи с особым психотравмирующим значением онкологической патологии, среди онкологических больных особенно велико число суицидов. Суициды, совершенные онкологическими больными, составляют по России примерно 5% среди всех совершенных самоубийств. Основной причиной желания онкологических пациентов ускорить свою смерть являются постоянные боли. Боль негативно влияет на когнитивные функции. Социальные контакты с окружающими значительно снижаются с усилением болей. Таким образом, очевидно, что боль является не только причиной физических страданий, но и значительно влияет на социально-психологические аспекты качества жизни онкологических больных.

9. Необходима медико-социальная реабилитация инвалидов, с целью повышения трудовой мотивации. Онкологические больные, в силу заболевания, являются одной из причин возникновения проблемы сохранения трудовых ресурсов. Высокая смертность в связи с онкологической патологией, большой процент инвалидов, а также родственники, вынужденные прекращать работу, чтобы ухаживать за больным - все это обусловливает экономические потери государства. Кроме того, одной из важнейших задач паллиативной медицины является устранение хронических болей. Отсутствие боли у онкологических больных позволяет им в доступной мере трудиться, обслуживать себя и не отвлекать работающих членов семьи.

Ю.Проводимые в стране реформы, в том числе в здравоохранении, негативно отразились и на онкологической службе. Привлечение Фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС) в качестве альтернативы к государственному фонду не дало нужного эффекта, поскольку при сокращении госбюджетного финансирования фонды, не располагая необходимыми средствами, не в состоянии выплачивать необходимые онкологическим службам суммы. Таким образом, это привело к существенно меньшему финансированию здравоохранения и онкологической службы в частности. Это объясняется неслаженной работой различных финансовых и административных звеньев, как на уровне бюджета, так и на уровне страховой медицины.

1 ¡.Необходим контроль за соблюдением законодательства на уровне региональных органов власти. Правовые аспекты функционирования онкологической службы являются такими же значимыми, как экономические. Разработанные законы учитывают все нужды инвалидов, однако на сегодняшний день ни один из принципов охраны здоровья, гарантированных Конституцией РФ, в частности государственные гарантии в области охраны здоровья, доступность квалифицированной медико-социальной помощи, социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья, приоритет профилактических мер и др., не соблюдается или не выполняется в полной мере.

Сделанные выводы в совокупности с результатами эмпирического исследования позволяют сформулировать некоторые рекомендации, системное и комплексное выполнение которых позволит оптимизировать качество жизни онкологических больных. Рекомендации:

1. Социального и социально-психологического характера:

Создать государственные центры комплексной поддержки онкологических больных, где стало бы возможным получать медицинскую, социальную, психологическую и юридическую помощь, на льготных основаниях; разработать образовательную программу по специальности «реабилитация»;

Ввести в штат социальных служб, ответственных за проведение реабилитационных мероприятий с онкологическими больными и инвалидов по онкологическому заболеванию профессиональных психологов;

Поощрять и развивать деятельность общественных организаций, способствующих социальной реабилитации онкологических больных;

Родственникам нужно поддерживать в больном в течение всего периода лечения уверенность в выздоровлении, а после окончания лечения и стабилизации состояния здоровья относиться к болевшему как к здоровому человеку;

2. Медико-социального характера:

Ввести специализированные выездные бригады в сеть амбулаторных онкологических служб;

Сделать обязательной консультацию психиатра больным с суицидальными попытками в Лкмнезе, депрессивными состояниями и неустойчивой психикой, а также организовать отдельные специализированные палаты с видео наблюдением для таких больных; - привлечь средства массовой информации к проведению повсеместной просветительской работы среди населения относительно онкологических заболеваний;

Список литературы диссертационного исследования кандидат социологических наук Бояркина, Сания Исааковна, 2004 год

1. Алферова М.Н., Бабинцев В.П., Белов A.A. О возможном подходе к разработке региональной концепции и программы улучшения качества жизни населения//Технологии качества жизни. - 2002. - т. 2. - №2

2. Андреева О.С. Принципы формирования и реализации индивидуальной программы реабилитации инвалидов//Профессиональная реабилитация и занятость инвалидов. Доклады межведомственной конференции. М.: Комитет труда и занятости Правительства Москвы, 1999

3. Антипова Г.В., Бацков С.С. Программа психосоциальной поддержки онкологических больных на базе общественной организации «Союз онкологических больных»//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001.- №2-3

4. Асеев A.B. Отношение студентов медицинского института к онкологическим больным/УВопросы онкологии. 1992. - №7

5. Асеев A.B., Васютков В.Я. Качество жизни больных раком молочной железы. Тверь, 1999

6. Ахметзянов Ф.Ш., Рувинский Д.М. К вопросу о деонтологии при работе с инкурабельными больными//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001.-№2-3

7. Барчук A.C., Манихас Г.М. Роль общественных организаций в улучшении противораковой борьбы//Вопросы онкологии. 1995. - №2

8. Блинов H.H., Гнездилов A.B., Беляев Д.Г. Некоторые проблемы реадаптации онкологических больных//Вопросы онкологии. 1990. - №9

9. Ю.Блинов H.H., Комяков И.П., Лазо B.B. Пути повышения качества жизни онкологических больных. Пособие для врачей, онкологов и научных работников. СПб., 1996

10. П.Блинов H.H., Комяков И.П., Шиповников A.A. Об отношении онкологических больных к своему диагнозу//Вопросы онкологии. 1990. - №8

11. Блинов H.H., Комяков И.П., Чулкова В.А., Припутин A.C., Комплексное паллиативное лечение путь к улучшению качества жизни онкологических больных//Вопросы онкологии. - 1997. - №1

12. И.Блинов H.H., Чулкова В. А. Роль психоонкологии в лечении онкологических больных//Вопросы онкологии. 1996. - №5

13. Бэрон Р., Ричардсон Д. Агрессия. СПб.: «Питер», 1999

14. Вагнер Р.И., Герасименко В.Н., Зырянов Б.Н. Актуальные проблемы клинической онкологии и пути их решения//Вопросы онкологии. 1991. - №7-8

15. Варчук В.В. Социология права отрасль социологии//Социологические исследования. - 1996. - №10

16. Великолуг А. Н. История хосписов//АиФ Здоровье. 2003. - № 12

17. Великолуг А.Н., Дрегало A.A., Великолуг Т.И. Влияние социальной сферы на личность онкологического больного в процессе реабилитации//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. -№1

18. Войтенко P.M. Экспертная психология. Схемы и таблицы. СПб., 2002

19. Войтенко P.M. Экспертная психология. Внутренняя модель болезни. -СПб., 2002

20. Володин Б.Ю., Куликов Е.П., Савин А.И., Володина Л.Н. Значение психологической реабилитации в онкологии//Паллиативная медицина и реабилитация. 1999. - №3

21. Ганцев Ш.Х., Юлдашев В.Л., Рахматулин А.Г. Прогнозирование психических расстройств у онкологических больныхУ/Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. - №2-3

22. Гидденс А. Социология. -М.: «Эдиториал», 1999

23. Гланц С. Медико-биологическая статистика. -М.: «Практика», 1999

24. Гнездилов A.B. Проблемы общения онкологических больных в терминальной стадии с родственниками//Медицинские технологии. -1995.-№1-2

25. Гнездилов A.B. Терминальные состояния и паллиативная терапия. -СПб., 2000

26. Гнездилов A.B. Христианское служение в хосписе//Психологическая газета. Христианская психология. 1997. - №6

27. Гнездилов A.B., Леоненкова С.А., Репина М.Т. Некоторые социальные проблемы в хосписной службе среди онкологических больных// Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - №3

28. Гришина Л.П. Инвалидность как многофакторная проблема//Здравоохранение РФ. 1993. -№12

29. Громов A.B. Эвтаназия//Врач. 1993. - №9

30. Гусев Л.И. Совершенствование деятельности онкологических диспансеров//Здравоохранение РФ. 1992. - №3

31. Девятко И.Ф. Методы социологического исследования. М.: «Книжный дом «Университет», 2002

32. Дергало A.A., Великолуг А.Н., Великолуг Т.И. Социальное как базисная категория прикладной социологической теории//Паллиативная медицина и реабилитация. 1999. - №1

33. Демин Е.В. Общество и рак поиск взаимопонимания//Вопросы онкологии. 1999. - № 6

34. Демин E.B. Рак молочной железы как социальная проблема и вопросы общения с онкологическими больными//Вопросы онкологии. 1998. - т. 44. - № 2

35. Демин Е.В., Чулкова В.А. Возможности улучшения качества жизни онкологических больных//Вопросы онкологии. 1992.- №1

36. Демин Е.В., Чулкова В.А., Блинов H.H. Качество жизни онкологических больных: методика изучения физической, социальной и психологической адаптации женщин при раке молочной железы и тела матки//Вопросы онкологии. 1990.- №3

37. Добровольская Т.А., Шабалина Н.Б. Как живется семье с нетрудоспособным?//Социальные исследования. 1993. - №8-9

38. Дятченко О.Т., Анташкова H.H., Шабашова Н.Я., Мерабишвили В.М., Экономическая оценка затрат на лечение онкологических больных в клинике НИИ онкологии им. проф. Петрова//Вопросы онкологии. -1998.- №2

39. Захарьян А.Г., Пузин С.Н., Куценко Г.И., Ковшарь Ю.А. Влияние профессиональной реабилитации больных и инвалидов со злокачественными новообразованиями на социально-трудовой прогноз//Медико-социальная экспертиза и реабилитация. 2000. - №2

40. Зеленская Т.М., Липтуга М.Е. К вопросу организации и планирования работы хосписа//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и истории медицины. 1999. - №3

41. Зотов П.Б., Новиков Г.А., Усманский С.М. Суицидальное поведение онкологических больных/ЛПаллиативная медицина и реабилитация. -1997. №4

42. Иванов В.П., Захарьян А.Г., Аникин А.Д., Волков В.Д. Динамика первичной инвалидности и реабилитация инвалидов//Здравоохранение РФ.- 1997. №3

43. Илларионов В. Основы реабилитологии//Врач. 1997. - №3

44. Исаев И.И., Нечкин Б.В. Качество жизни и сертификация//Стандарты и качество. 1994. - №12

45. Каган A.B. Михновская Н.Д., Фролова А.И. Роль и место хосписной службы в структуре онкологической помощи Санкт-Петербурга//Паллиативная медицина и качество жизни. Материалы международной конференции. СПб., 2001

46. Казаков М.С. Интеграция инвалидов молодого возраста в общество//Медицинская помощь. 1999. - №5

47. Капитонов Э.А. Социология XX века. Ростов-на-Дону: «Феникс», 1996

48. Копнин В. Принципы качества жизни//Стандарты и качество. 2003. -№2

49. Кувшинникова В.А., Потолова JI.M. Социальное положение нуждающихся людей//Социологические исследования. 1997. - №2

50. Лоренц К. Агрессия (так называемое «зло»). СПб.: «Амфора», 2001

51. Максимова Т.М., Какорина Е.П., Королькова Т.А., Исмаиллова Д.И. Заболеваемость и особенности медицинского обслуживания инвалидов//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1995. - №2

52. Маркович Д-Ж. Глобальные проблемы и качество жизни//Социологические исследования. 1998. - №4

53. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М.: «МЕДпресс-информ», 2002

54. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. М.: «МЕДпресс», 2001

55. Миллионщикова В.В., Плавунов Н.Ф. Хоспис последний приют на земле//Врач. - 1997.- №3

56. Михновская Н.Д., Барчук A.C. Организация медико-социальной помощи онкологическим больным в поздних стадиях заболевания//Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 2

57. Михновская Н.Д., Софиева З.А. Роль и место службы хоспис в организации онкологической помощи//Паллиативная медицина и реабилитация. 2001. - № 2-3

58. Мурашева З.М., Асеев A.B., Горбунов В.Я. Реабилитация больных раком молочной железы//Вопросы онкологии. 1992. - № 2

59. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика»//Русский медицинский журнал. Специальное приложение. 1998. - т.2 - №2

60. Новик A.A., Ионова Т.И. Модель паллиативной помощи в онкологии Национального центра исследования и лечения рака//Паллиативная медицина и качество жизни. Материалы международной конференции. -СПб:, 2001

61. Новик A.A., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: «Элби», 1999

62. Новиков Г.А., Осипова H.A., Старинский В.В., Организация паллиативной помощи онкологическим больным й перспективы ее совершенствования/ТВопросы онкологии. 1995. - № 2

63. Новиков Г.А., Осипова H.A., Старинский В.В., Прохоров Б.М. Организация паллиативной помощи инкурабельным больным с хроническим болевым синдромом//Российский онкологический журнал. -1996.-№2 |

64. Новиков Г.А., Осипова | H.A., Старинский В.В., Прохоров М.Б. Современное состояние помощи инкурабельным больным//Медицинская помощь. 1995. - №5

65. Ньюман П. Анализ качественных данных//Социологические исследования. 1998. - №12

66. Овчаров В.К. Проблемы инвалидности: медико-статистические аспекты/УПроблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 1997. - №1

67. Овчарова Р.В., Великолуг А.Н. Психологический статус онкологических больных и проблемы их реабилитации//Паллиативная медицина и реабилитация. 1997. - № 1

68. Орлова И.Б. Самоубийство явление социальное//Социологические исследования. - 1998. - №9

69. Орлова Э.А. Социокультурное пространство обыденной жизни: Методическое пособие по курсу "Культурная антропология". М.: «ГАСК», 2002

70. Петрова H.H. Концепция качества жизни у больных на заместительной почечной терапии//Нефрология и диализ. 2002. -т.4. - № 1

71. Плавунов Н.Ф., Миллионщикова В.В. Хоспис и паллиативная помощь//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения, и история медицины. 1997. - №5

72. Поздняков В. В., Беляев Д. Г. Экономические вопросы лечения острого и хронического болевых синдромов у онкологических пациентов в стационаре и поликлинике//Вопросы онкологии. 1991. - № 7-8

73. Поляков И.В., Максимов A.B. Об особенностях медицинского права//Проблемы социальной гигиены, здравоохранения и история медицины. 2001. - № 1

74. Российская энциклопедия социальной работы. - т. 1,2 М., 1997

75. Саймонтон К. Саймонтон С. Психотерапия рака. СПб.: «Питер», 2001

76. Силласте Г.Г. Социальная адаптация семей с онкологически больными детьми//Социальные исследования. 1997. - №1

77. Смелзер Н. Социология. -М.: «Феникс», 1994

78. Социальная и профилактическая медицина на рубеже веков. Материалы научной конференции, посвященной 115-летию СПбМАПО «Состояние и тенденции развития социальной медицины и гигиены на рубеже XX-XXI веков»/Под ред. Щербо А.П., Карсаевской Т.В. СПб., 2001

79. Социальная работа с инвалидами. Настольная книга специалиста./Под ред. Е.И.Холостовой, А.И.Осадчих. -М., 1996

80. Субетто А.И. Качество жизни, синтетическая революция в механизмах цивилизованного развития и квалитативная экономика//Стандарты и качество. 1994. - №4

81. Субетто А.И. Управление качеством жизни и выживаемость человечества//Стандарты и качество. 1994. - №1

82. Суслова М.Ю. О социализации молодых инвалидов//Социальные исследования. 2000. - №6

83. Указ Президента РФ «О мерах по профессиональной реабилитации и обеспечению занятости инвалидов» от 25 марта 1993 года № 394

84. Федеральный закон «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» (с изменениями от 24 июля 1998 г., 4 января, 17 июля 1999 г., 27 мая 2000 г., 9 июня, 8 августа 2001 г.)//Собрание законодательства Российской Федерации. 1995. - № 181-ФЗ

85. Феорель Ж. Социология. Терминологический словарь. СПб.: «Питер», 2003.

86. Филимонов Сергий Православный взгляд на онкологию. СПб., 2001

87. Фромм Э. Анатомия человеческой деструктивности. Минск: «ООО Попурри». - 1999

88. Хансон К.П., Барчук A.C., Манихас Г.М. Состояние и перспективы развития онкологической помощи населению Санкт-Петербурга/ЛЗопросы онкологии. 1999. - №2

89. Холостова Е.И., Дементьева Н.Ф. Социальная реабилитация. М., 2002

90. Чаклин A.B. Психологические аспекты онкологии/ТВопросы онкологии. 1992.- №7

91. Чиссов В.И., Новиков Г.А., Ковалев Г.А., Старинский В.В. Медико-статистические предпосылки совершенствования паллиативной помощионкологическим больным//Паллиативная медицина и реабилитация. -2001".-№2-3

92. Чиссов В.И., Старинский В.В., Б.Н.Ковалев В.В. Проблемы онкологической службы в современных экономических условиях// Российский онкологический журнал. 1997. - №5

93. Чиссов В.И., Старинский В.В., Ременник Л.В. Злокачественные новообразования в России накануне XXI в. как медицинская и социальная проблема//Российский онкологический журнал. 1998. - №3

94. Чоговадзе А.В., Алферова Т.С., Поляев Б.А. Реабилитация больных и инвалидов в лечебно-профилактических учреждениях//Здравоохранение РФ. 1998. - №5

95. Щепаньский Я. Элементарные понятия социологии. М.: «Прогресс», 1969

96. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Вопросы реабилитации инвалидов в свете основных положений концепции социальной независимости//Здравоохранение РФ. 1997. - №3

97. Элланский Ю.Г., Пешков С.П. Концепция социальной независимости инвалидов//Социологические исследования. 1995. - №12

98. Энциклопедический социологический словарь / под ред. Г.В.Осипова М., 1995"

99. Ядов В.А. Стратегия социологического исследования: Описание, объяснение, понимание социальной реальности. М.: «Добросвет», 1998

100. Buchanan J. Patient"s beliefs about cancer management//Supportive care in cancer. 1996. - Vol. 4. - №2

101. Chatton-Reith J. The risk of suicide in cancer patients derived from a cancer registry//Review Epidemiol. Sante Publique. 1990. - Vol.38. - Issue 2

102. Chin A.E., Hedberg K., Higginson G.K., Flemming D. Legalized physician-assisted suicide in Oregon the first year"s experience//New England Journal Medicine. - 1999. - Vol. 340. - Issue 7

103. Coates A. Quality of life and supportive care//Supportive care in cancer. -1997.-Vol. 5.-№6

104. Filiberti A., Ripamonti C. Characteristics of terminal cancer patients who committed suicide during a home palliative care program//Journal Pain Symptom Manage. 2001. - Vol.22 - Issue 6

105. Guel P. Communication in cancer care: is there enough to talk about//Supportive care in cancer. 1996. - Vol. 4. - №2

106. Hie.tanen P. Cancer and suicide//Annual Oncology. 1991. - Vol.21.1. -Issue 1

107. Maguire P. Managing psychological morbidity in cancer patients/ZEuropean journal of cancer. 2000. - Vol.36. - №5

108. Merroucha J., Freyer G. Quality of final care for terminal cancer patient in comprehensive cancer center from the point of view of patient"s families//Supportive care in cancer. 1996. - Vol.4. - №3

109. Norum J., Leknes M. Euthanasia and cancer//Tidsskr.Nor.Laegenforen. -1999.- Vol.119.- Issue 6

110. Souhami R. L., Trannock I., Hohenberger P., Horiot J.-C. Oxford textbook of Oncology. Oxford: Oxford University Press, 2002.

111. Stone P., Rees E., Hardy J.R. End of life care in patients with malignant disease//European j ournal of cancer. 2001. - Vol. 37. - №9

112. Strang P., Qvarner H. Cancer-related pain and its influence on quality of life// Anticancer Researches. 1990.- Vol. 101.1.- Issue 1

113. Sullivan M., Rapp S. Pain and the choice to hasten death in patients with painful metastatic cancer//Journal Palliative Care. 1997.- Vol.13. - Issue 3

114. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life?//Wid.Hlh,Forum. 1996. - Vol. 1

Обратите внимание, представленные выше научные тексты размещены для ознакомления и получены посредством распознавания оригинальных текстов диссертаций (OCR). В связи с чем, в них могут содержаться ошибки, связанные с несовершенством алгоритмов распознавания. В PDF файлах диссертаций и авторефератов, которые мы доставляем, подобных ошибок нет.

УДК 159.9.072.5 © Евсина О.В., 2013 КАЧЕСТВО ЖИЗНИ В МЕДИЦИНЕ - ВАЖНЫЙ ПОКАЗАТЕЛЬ СОСТОЯНИЯ ЗДОРОВЬЯ ПАЦИЕНТА (обзор литературы)

Аннотация. Наука об исследовании качества жизни, связанного со здоровьем, не только заняла определенную ступень в современной медицине, но и продолжает прогрессивно развиваться. В статье представлен обзор литературных данных о понятиях «качество жизни», «качество жизни, связанное со здоровьем», методологии, областях применения качества жизни.

Ключевые слова: качество

жизни; качество жизни, связанное со здоровьем; опросник.

Abstract. Studying of the health-related quality of life not even plays an important role in modern medicine, but also continues to develop progressively. The article presents the review of currently available data on the concept of «quality of life» and «health-related quality of life», the methodology, the applications of quality of life.

Key words: quality of life,

health-related quality of life, questionnaire.

Историческая справка и определение понятия «качество жизни». Прогресс развития медицинской науки, изменение структуры заболеваемости населения и акцент на уважение прав пациента как личности привели к созданию новой парадигмы понимания болезни и определения эффективности методов лечения. Когда врачи стали всё больше сознавать, что объективное уменьшение патологических изменений (данных физикальных, лабораторных и инструментальных методов обследований) не обязательно сопровождается улучшением самочувствия больного и что итогом лечения должен быть удовлетворен больной, в

медицине возник интерес к качеству жизни пациента. В последние годы публикаций посвященных качеству жизни в интернете превысило 4,5млн., и эта тенденция повышенного внимания к качеству жизни растет с каждым годом. Кроме информации в Интернете, доступны специальные методические руководства и периодические издания . Таким образом, судя по частоте использования данного термина в современной литературе, качество жизни в медицине является широко используемым понятием, будучи интегральным показателем, отражающим степень адаптации человека к болезни и возможность выполнения им привычных функций, соответствующих его социально-экономическому положению .

Термин «качество жизни» (КЖ) сначала появился в западной философии, а в дальнейшем быстро внедрился в социологию и медицину.

История исследований КЖ в медицине начинается с 1949 г., когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу «Клиническая оценка химиотерапии при раке». В ней он на примере онкологических больных показал необходимость изучать всё разнообразие психологических и социальных последствий болезни, не ограничиваясь лишь общепринятыми медицинскими показателями . Эта работа положила начало всестороннему изучению личности пациента, и с этой даты началась история науки о КЖ. Собственно термин КЖ первым использовал в 1966 г. J.R. Elkington в «Annals of Internal Medicine» в статье «Медицина и качество жизни», заострив внимание на этой проблеме как «гармонии внутри человека и между человеком и миром, гармонии, к которой стремятся пациенты, врачи и общество в целом» . Официально термин КЖ был признан в медицине в 1977 г., когда он впервые был включен в качестве рубрики в «Cumulated Index Medicus» . В 1970-1980-х годах были заложены основы концепции исследования КЖ, а в 1980-1990-х - отработана методология исследований КЖ при различных нозологиях .

С 1995 г во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая КЖ - институт MAPI Research Institute - основной координатор всех исследований в области КЖ в мире. Институт ежегодно проводит конгрессы по исследованию КЖ (International Society for Quality of Life Research

ISOQOL) , внедряя в жизнь тезис, что целью любого лечения является приближение КЖ больных к уровню практически здоровых людей. Филиал ISOQOL в России функционирует с 1999 г., а с 2001 г Концепция исследования КЖ в медицине, предложенная Минздравом РФ объявлена приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Несмотря на это, исследование КЖ в нашей стране применяется недостаточно широко, в основном, при проведении клинических исследований и написании диссертационных работ.

На сегодняшний день единого всеобъемлющего определения «качества жизни» не существует. Ниже приведены определения, каждое из которых в большей или меньшей степени отражает понятие «качества жизни».

Качество жизни - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования здорового или больного человека, основанная на его субъективном восприятии (Новик А.А. и соавт., 1999 г.) .

Качество жизни - степень комфортности человека внутри себя и в рамках общества, в котором он живет (Сенкевич Н.Ю., Белевский А.С., 2000 г.) .

Качество жизни - функциональное влияние состояния здоровья и/или последующей терапии на пациента . Таким образом, это понятие субъективное и многомерное, охватывающее физические и профессиональные функции, психологическое состояние, социальное взаимодействие и соматические ощущения .

По мнению экспертов ВОЗ, качество жизни - «это индивидуальное соотношение положения в жизни общества в контексте культуры и систем ценности этого общества с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью общего неустройства». ВОЗ были разработаны основополагающие критерии КЖ и их составляющие :

Физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

Психологические (положительные эмоции, эмоции, мышление, изучение, запоминание, концентрация, самооценка, внешний вид, негативные переживания);

Уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лечения и лекарств);

Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

Окружающая среда (благополучие, безопасность, быт, обеспеченность, доступность и качество медицинского и социального обеспечения, доступность информации, возможность обучения и повышения квалификации, досуг, экология).

В современной медицине широкое распространение получил термин «качество жизни, связанное со здоровьем» (Health-related quality of life), обозначающих оценку параметров, ассоциированных и не ассоциированных с заболеванием, и позволяющих дифференцированно определить влияние болезни и лечения на психологическое, эмоциональное состояние больного, его социальный статус .

Понятие «качество жизни» многомерное в своей основе . Его составляющими являются: психологическое благополучие, социальное благополучие, физическое благополучие, духовное благополучие.

Методика исследования качества жизни. Единых общеприменимых критериев и норм исследования КЖ не существует. На оценку КЖ оказывает влияние возраст, пол, национальность, социально-экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения культур-

ный уровень, региональные особенности и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной - здоровый, больной одним заболеванием - больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов .

Основные инструменты для изучения КЖ - это стандартизированные опросники (индексы и профили), составленные с помощью психометрических методов. Первые инструменты для исследования КЖ - психометрические шкалы, созданные 30-40 лет назад для нужд психиатрии, - представляли собой краткий конспект клинической беседы врача с больным и изначально были громоздкими. В США и Европе созданы специальные центры, занимающиеся разработкой таких опросников. В современных опросниках признаки, содержащиеся в шкалах, отбираются с помощью методов стандартизации и затем изучаются на больших выборках больных. В дальнейшем отобранные признаки составляют основу для тщательно сформулированных вопросов и вариантов ответов, выбранных по методу суммирования рейтингов.

Таким образом, в международной практике используются стандартизированные опросники, апробированные в клинических исследованиях и клинической практике .

К опросникам КЖ предъявляют следующие требования: многомерность, простота и краткость, приемлемость, применимость в различных языковых и социальных культурах.

После процедуры культурной и языковой адаптации каждый опросник подвергается проверке его психометрических свойств: надежности, валидности и чувствительности:

Надежность (reliability) - это способность опросника давать постоянные и точные измерения;

Валидность (validity) - способность опросника достоверно измерять ту основную характеристику, которая в нем заложена;

Чувствительность (sensitivity to change) - способность опросника давать достоверные изменения баллов КЖ в соответствии с изменениями в состоянии респондента (например, в процессе лечения).

Такая сложная методология разработки, транскультурной адаптации и апробации опросников до их широкого внедрения в клиническую практику полностью соответствует требованиям Good Clinical Practice (GCP) .

Новик А.А., Ионова Т.И. предлагает следующую классификацию инструментов исследования КЖ.

В зависимости от области применения:

1. Общие опросники (для детей и взрослых).

2. Специальные опросники:

По областям медицины (онкология, неврология, ревматология и т.д.).

По нозологии (рак молочной железы, язвенная болезнь, ревматоидный артрит и т.д.).

Опросники, специфичные для определенного состояния.

В зависимости от структуры, имеются:

Профильные опросники - несколько цифровых значений, которые представляют собой профиль, сформированный значениями нескольких шкал.

Индексы - единое цифровое значение.

К наиболее распространенным общим опросникам относятся:

MOS - SF-36 - Medical Outcomes Study-Short Form - Краткая форма оценки здоровья .

European Quality of Life Scale - Европейский опросник оценки качества жизни .

WHOQOL-ЮОВопросник КЖ-100 Всемирной организации здравоохранения .

Nottingham Health Profile - Ноттингемский профиль здоровья .

Sickness Impact Profile - Профиль влияния болезни .

Child Health Questionnaire - Вопросник здоровья ребенка .

Первые шесть из вышеперечисленных опросников могут быть использованы у взрослых независимо от состояния здоровья.

Последний опросник применяют для оценки КЖ детей (младше 18 лет) также независимо от состояния их здоровья.

Одной из важных особенностей исследования КЖ у детей является участие в процедуре исследования ребенка и родителей. Родители заполняют специальную форму опросника. Еще одной особенностью исследования КЖ у детей является наличие модулей опросников по возрастам.

Общие вопросники (неспецифические, используемые вне зависимости от конкретного заболевания) предназначены для оценки КЖ как у здоровых людей, так и у больных, независимо от заболевания, возраста или метода лечения. Преимуществом общих вопросников является то, что они имеют широкий охват компонентов КЖ и позволяют проводить исследование норм КЖ в здоровой популяции. Однако их недостатком служит низкая чувствительность к изменениям КЖ в рамках отдельно взятого заболевания. Например, вопросы «Какое расстояние вы можете пройти?» или «Какова интенсивность боли?» могут быть полезными для пациентов с кардиологическими или онкологическими заболеваниями, но окажутся менее релевантными для пациентов с неврологическим заболеванием (например, эпилепсией).

Общие опросники могут быть нечувствительными к наиболее важным аспектам конкретной нозологии. В этом отношении имеют преимущества специальные вопросники, однако они не позволяют сравнивать результаты у пациентов с различными заболеваниями или со здоровой популяцией.

Во многих разделах медицины разработаны специальные опросники оценки КЖ. Они рассматриваются как наиболее чувствительные методы контроля за

проводимым лечением конкретных заболеваний, что обеспечивается наличием в них специфических в отношении этих патологий компонентов. При помощи специальных опросников оценивается какая-либо одна категория КЖ (физическое или психическое состояние), или КЖ при конкретном заболевании, или определенные виды лечения :

В кардиологии:

The Seattle Angina Questionnaire (SAQ) (1992) - у больных с ИБС .

Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (1993) - у больных с ХСН .

Изучение качества жизни при аритмии (1998) - у больных с аритмией и другие.

В пульмонологии:

Asthma Symptom Checklist (1992) - у больных с бронхиальной астмой

St George’s Hospital Respiratory Questionnaire (SGRQ) (1992) и другие.

В ревматологии:

Arthritis Impact Measurement Scales (AIMS, AIMS2, AIMS2-SF) (1980, 1990, 1997) и другие - у больных с заболеваниями суставов (ревматоидным артритом, остеоартритами, анкилозирующими спондилоартритами) и другие.

Каждый опросник отличается объемом исследования, временем, необходимым для заполнения анкет, способами заполнения и количественной оценкой показателей КЖ. Большинство опросников переведены на все основные языки с соответствующей адаптацией к ним .

Но не все гладко в этой научной области. Кроме сторонников метода, есть противники изучения КЖ и создания опросников. Так, Wade D. в своей известной книге «Measurement in Neutrogical Reabiltation», пишет, что не имея четкого определения КЖ, невозможно измерить. Он и его соавторы считают, что КЖ -понятие настолько индивидуальное, настолько зависит от уровня культуры, об-

разования или других факторов, что его невозможно измерить или оценить, кроме того, помимо заболевания на оценку качества жизни влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников .

Цели изучения качества жизни в медицине. В книге «Руководство по исследованию качества жизни в медицине» Новик А.А., Ионова Т.И. обращают внимание на два ключевых аспекта. С одной стороны, концепция позволила вернуться на новом витке эволюции к важнейшему принципу клинической практики «лечить не болезнь, а больного». Не вполне четко очерченные ранее задачи в лечении пациентов с различными патологиями, облекавшиеся в размытые вербальные категории, обрели определенность и ясность. В соответствии с новой парадигмой, КЖ пациента является либо главной, либо дополнительной целью лечения:

1) КЖ является главной целью лечения пациентов при заболеваниях, не ограничивающих продолжительность жизни;

2) КЖ является дополнительной целью лечения пациентов при заболеваниях, ограничивающих продолжительность жизни (главной целью в этой группе является увеличение продолжительности жизни);

3) КЖ является единственной целью лечения пациентов в инкурабель-ной стадии заболевания.

С другой стороны, новая концепция предлагает хорошо разработанную методологию, позволяющую получить достоверные данные о параметрах КЖ пациентов, как в клинической практике, так и при проведении клинических исследований.

Применение исследования КЖ в практике здравоохранения обширны :

Стандартизация методов лечения;

Экспертиза новых методов лечения с использованием международных критериев, принятых в большинстве развитых стран.

Обеспечение полноценного индивидуального мониторинга состояния больного с оценкой ранних и отдаленных результатов лечения.

Разработка прогностических моделей течения и исхода заболевания.

Проведение социально-медицинских популяционных исследований с выделением групп риска.

Разработка фундаментальных принципов паллиативной медицины.

Обеспечение динамического наблюдения за группами риска и оценки эффективности профилактических программ.

Повышение качества экспертизы новых лекарственных препаратов.

Экономическое обоснование методов лечения с учетом таких показателей, как «цена-качество», «стоимость-эффективность» и других фармакоэконо-мических критериев.

Следует отметить, что оценка КЖ может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая и 2-4 фазы испытания лекарственных средств. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению :

В случае если лечение является эффективным, но токсичным;

В случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания.

Изучение КЖ больного до начала и в процессе терапии позволяет получить ценную информацию об индивидуальной реакции человека на болезнь и проводимое лечение. Основной принцип М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован при использовании оценки КЖ.

Исследование качества жизни является высокоинформативным инструментом, который определяет эффективность системы оказания медицинской помощи и позволяет дать объективную оценку качества медицинской помощи на уровне главного его потребителя - больного. В настоящее время проблема повышения качества жизни (в том числе в медицине) является ключевым в государственной политике России.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. 2-е издание / под ред. акад. РАМН Ю.Л. Шевченко. М.: ЗАО «Олма Медиа Групп, 2007. 320 с.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. Учебное пособие для ВУЗов / под ред. Ю.Л. Шевченко. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004.

3. Шевченко Ю.Л. Концепция исследования качества жизни в здравоохранении России Вестник Межнационального Центра исследования качества жизни, 2003. С.3-21.

4. The WHOQOL Group // World Health Forum. 1996. V. 17. № 4. P. 354.

5. World Health Organization. Quality of life group. What is it Quality of life? Wid. Hth. Forum. 1996. V.1. P.29.

6. http://www.quality-life.ru/

7. Cultural Adaptation of QoL Instruments // News Letter QoL. 1996. N° 13. P. 5.

8. Juniper E.F. From Genetics to QoL. The Optimal Treatment and Management of Asthma. Hogrete&Huber Publishers, 1996.

9. Juniper E.F. et al. /Determining a minimal change in a disease-specific quality of life questionnaire / J. Clin. Epidemiol. 1994. V. 47. № 1. P. 81-87.

10. Karnovsky D.A. et al. / Evaluation of Chemotherapeutic Agenta / Ed. by Maclead C.M. Columbia University Press, 1947. P. 67.

11. Elkinton J. R. Medicine and the quality of life // Annals of Internal Medicine. 1966. Vol. 64. P. 711-714.

12. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: Элби, 1999. 140 с.

13. George M.R. et al. A comprehensive educational program improves clinical outcome measures in inner-city patients with asthma // Arch. Intern. Med. 1999. V. 159. № 15. P. 1710.

14. McSweeny A.J., Grant I., Heaton R.K. et al. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. / Arch Intern Med. 1982. Р.473-478.

15. Wenger N.K., Mattson M.E., Furberg C.D. et al. Assessment of Quality of Life in Clinical Trials of Cardiovascular Therapies // Am.J.Cardiol. 1984. - Vol.54. -P.908-913.

16. http://www. isoqol. org/

17. Ковалев В.В. Роль психического фактора в происхождении, течении и лечении соматических болезней. М.: 1972. 47 с.

18. Сенкевич Н.Ю. Качество жизни предмет научных исследований в пульмонологии / Н.Ю. Сенкевич // Тер. архив. 2000. Т. 72, №3. С.36-41.

19. Cella D. Measuring quality of life in palliative care. Seminars in Oncology 1995:73-81.

20. Schipper H., Clinch, J.J., Olweny C.L. Quality of life studies: definitions and conceptual issues, In Spilker B Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials // Lippincott-Raven Publishers:Philadelphia. 1996. P.11-23.

21. Bowling A. Measuring Disease: a review of disease-specific quality of life measurement scales. - Buckingham: Open University Press, 1996. 208 p.

22. Aaronson N.K. Quality of life assessment in clinical trials: methodologic issues// Control Clin. Trials. 1989. Vol.10. P.195-208.

23. Bowling A. Measuring Health: a review of quality of life measurement scales// 2nd edition. - Open University Press: Philadelphia, 1997. 160 р.

24. Гурылева М.Э., Журавлева М.В., Алеева Г.Н. Критерии качества жизни в медицине и кардиологии // Русский медицинский журнал, т.14. №10. 2006. С.761-763.

25. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Белявский А.С. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких: Пособие для врачей. М., 1999.

26. Aaronson N.K., Cull A., Kaasa S., Sprangers M. The European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) modular approach to quality of life assessment in oncology // Int.J.Ment. Health. 1994. Vol.23. P.75-96.

27. Bullinger M., Power M.J., Aaronson N.K. et al. Creating and evaluating cross-cultural instruments// Quality of life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. 2nd edition. Philadelphia: Lippincott-Raven Pulishers, 1996. P.659-668.

28. Calvert M, Blazeby J, Altman DG et al Reporting of patient-reported outcomes in randomized trials: the CONSORT PRO extension. JAMA. 2013 Feb 27; 309(8):814-22.

29. Pollard W.E., Bobbitt R.A., Berner M. et al. The sickness impact profile: reliability of a health status measure // Medical Care. 1976. Vol. 14. P. 146-155.

30. Staquet M.J. Quality of life assessments in clinical trials/ Oxford University Press: Oxford, New York, Tokyo, 1998. 360 p.

31. User’s guide to Implementing Patient-Reported Outcomes Assessment in Clinical Practice, International Society for Quality life Research, 2011.

32. Guideline for Good Clinical Practice. ICN Harmonised Tripartite Guideline / Recommended for Adoption at Step 4 of the ICN Process on 1 May 1996 by ICN Steering Committee / WHO. Geneva, 1996. 53 p.

33. Ware J.E. SF-36 Physical and Mental Health Summary Scales: A User"s Manual / J.E. Ware, M. Kosinski, S.D. Keller. Boston (Mass): The Health Institute; New England Medical Center, 1994.

34. Anderson R.T., Aaronson N.K., Wilkin D. Critical review of the international assessments of health-related quality of life // Qual. Life Res. 1993. Vol.2. p. 369-395.

35. Murphy B, Herrman H, Hawthorne G, Pinzone T, Evert H (2000). Australian WHOQoL instruments: User’s manual and interpretation guide. Australian WHOQoL Field Study Centre, Melbourne, Australia.

36. McEwen J, McKenna S: Nottingham Health Profile. In Quality of Life and Pharmacoeconomics in Clinical Trials. Second edition. Edited by Spilker B. Philadelphia , Lippincott-Raven Publishers; 1996. Р. 281-286.

37. Bergner M, Bobbitt RA, Carter WB, Gilson BS. The Sickness Impact Profile: development and final revision of a health status measure. // Med Care. 1981. 19(8). Р.787-805.

38. Landgraf JE, Abetz LN. Functional status and well-being of children representing three cultural groups: initial self-reports using CHQ-CF87 // Psychol Health 1997. 12 (6). Р. 839-854.

39. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечнососудистыми заболеваниями // Кардиология. 1993. № 5. С. 66-72.

40. Либис Р.А. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни: Дис. ... к.м.н. Оренбург, 1994.

41. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. 1998. № 3. С. 49-51.

42. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно-сосудистых заболеваниях // Качественная клинич. практика. 2002. № 1.С.53-57.

43. Development and evaluation of Seattle Angina Questionnaire: a new functional status measure for coronary artery disease / J.A. Spertus // Journal of American College of Cardiology. 1995. Vol. 78. P. 333-341.

44. Rector TS, Kubo SH, Cohn JN. Patients" self-assessment of their congestive heart failure. Part 2: Content, reliability and validity of a new measure, the Minnesota Living with Heart Failure questionnaire. // Heart Failure. 1987. Р. 198-209.

45. Либис Р.А. Оценка качества жизни больных с аритмиями / Р.А. Либис, А.Б. Прокофьев, Я.И. Коц // Кардиология. 1998. № 3. С. 49-51.

46. Juniper EF, Buist AS, Cox FM, Ferrie PJ, King DR. Validation of a standardized version of the Asthma Quality of Life Questionnaire // Chest. 1999 May; 115(5). Р.1265-1270.

47. Jones P.W., Quirk F.H., Baveystock C.M. The St. George"s Respiratory Questionnaire. // Resp Med. 1991; Vol. 8. P.525-531.

48. Meenan R.F., Gertman P.M., Mason J.H et al. The arthritis impact measurement scales // Arthritis and Rheumatism. 1992. Vol.25, № 9. P.1048-1053.

49. Ren X.S., Kazis L., Meenan R.F. Short-form arthritis impact measurement scales 2 tests of reliability and validity among patients with osteoarthritis // Arthritis Care and Research. 1999. Vol.12, №3. Р.163-173.

50. Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В., Берников А.Н. Качество жизни - новая парадигма медицины // Фарматека №11. 2005. С. 15-16.

51. Wade D. «Measurement in Neutrogical Reabiltation» Oxford: Oxford University Press. 1992.

ID: 2013-07-3928-A-2733

Оригинальная статья (свободная структура)

Тепаева Алиса Искяндяровна

Саратовский государственный медицинский университет

Резюме

В статье рассматриваются проблемы исследования качества жизни, вопросы концептуального определения параметров и условий, детерминирующих качество жизни больных, страдающих избытком массы тела и ожирением. Автором представлены результаты социологического исследования, позволяющие выделить ключевые проблемы, связанные с обеспечением качества жизни больных, и выработать практические рекомендации, направленные на повышение эффективности корректирующего воздействия и формирование культуры самосохранительного поведения пациентов.

Ключевые слова

Качество жизни, ожирение, избыток массы тела

Статья

Качество жизни пациентов страдающих избыточным весом и ожирением: результаты социологического анализа

Тепаева А.И.

Научный руководитель: д.м.н., профессор Родионова Т.И.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава РФ

Кафедра эндокринологии

Ожирение - одно из самых распространенных в мире хронических заболеваний. На рубеже ХХ и ХХI веков механизация и автоматизация производства привели к гиподинамии значительной части человечества, что, в свою очередь, вызвано дисбаланс расхода энергии, изменение течения ряда биохимических процессов и увеличение массы тела у населения экономически развитых стран. В целом эта проблема становится одной из глобальных, затрагивающих все страны. По данным ВОЗ, в мире насчитывается более 1,7 млрд. людей, имеющих избыточный вес или ожирение . В большинстве развитых стран Европы ожирением страдает от 15 до 25% взрослого населения. В последнее время во всем мире наблюдается рост частоты ожирения у детей и подростков: в развитых странах мира 25% подростков имеют избыточную массу тела, а 15% страдают ожирением. Избыточный вес в детстве - значимый предиктор ожирения во взрослом возрасте: 50% детей, имевших избыточный вес в 6 лет, становятся тучными во взрослом возрасте, а в подростковом возрасте эта вероятность увеличивается до 80% .

Поэтому проблема ожирения в наше время становится все более актуальной и начинает представлять социальную угрозу для жизни людей. Эта проблема актуальна независимо от социальной и профессиональной принадлежности, зоны проживания, возраста и пола. Значимость проблемы ожирения определяется угрозой инвалидизации пациентов молодого возраста и снижением общей продолжительности жизни в связи с частым развитием тяжелых сопутствующих заболеваний. К ним можно отнести: сахарный диабет 2 типа, артериальную гипертонию, дислипидемию, атеросклероз и связанные с ним заболевания, репродуктивную дисфункцию, желчекаменную болезнь, остеохондроз. Ожирение снижает устойчивость к простудным и инфекционным заболеваниям, кроме того, резко увеличивает риск осложнений при оперативных вмешательствах и травме .

Проблема качества жизни пациентов, страдающих избыточным весом и ожирением, в современном обществе является достаточно актуальной, массовой и социально значимой. Социальные и техногенные факторы общества способствуют в последние десятилетия росту распространенности избыточного веса. Но необходимо отметить, что данная проблема является не только и не столько медицинской, сколько социальной - как по генезису и факторам своего развития, так и в силу охвата значительной части населения и вследствие специфики социального положения лиц, имеющих чрезмерный вес.

Большинство этих лиц страдают не только от болезней и ограничения подвижности; они имеют низкую самооценку, депрессию, эмоциональный дистресс и другие психологические проблемы, обусловленные предубеждением, дискриминацией и изоляцией, существующими по отношению к ним в обществе .

Важным представляется акцентирование внимания на взаимосвязи и взаимозависимости качества жизни и здоровья, в последнее время данная проблематика становится объектом специализированных исследований, предпринимаются попытки выделить существенные компоненты качества жизни находящиеся под влиянием состояния здоровья, болезни и лечения, с исключением тех аспектов, которые зависят от социокультурных, политических, религиозных и других внешних причин.

В настоящее время актуальность и социальная значимость исследований качества жизни пациентов с ожирением постоянно повышается в силу растущей распространенности ожирения и понимания его влияния на продолжительность жизни, риск развития других хронических заболеваний и состояний .

В настоящее время исследование качества жизни становится одним из распространенных и общепризнанных методов изучения течения заболеваний, прежде всего хронических. По определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) качество жизни определяется как «восприятие индивидуумами своего положения в жизни в контексте культуры и системы ценностей той среды, в которой они живут, в неразрывной связи с их целями, ожиданиями, стандартами и заботами» . Та же организация определяет здоровье как «полное физическое, психологическое и социальное благополучие человека, а не просто отсутствие заболевания».

Всемирной организацией здравоохранения определяются ключевые критерии качества жизни: физические (жизненная активность, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых); психологические (положительные и отрицательные эмоции, познавательные функции, самооценка, внешний вид, подвижность); уровень независимости (работоспособность, повседневная активность, зависимость от лекарств и лечения); общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность); окружающая среда (быт, безопасность, благополучие, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология информации); духовность (религия, личные убеждения) .

Связанное со здоровьем качество жизни выступает как интегральная характеристика физического, психического и социального функционирования здорового и больного человека, основанная на его субъективном восприятии .

Оценка качества жизни пациентов позволяет решить такие задачи как определение эффективности известных методов лечения; стратификация пациентов на группы и определение дифференцированной тактики лечения и диагностики, поиск новых методов лечения и реабилитации, направленных на улучшение течения заболевания .

Социальный аспект проблемы заключается в том, что в жизнедеятельности подобных людей существуют определенные объективные ограничения, наблюдается множественные факторы социальной депривации этих людей. Разрывы в социальных возможностях между людьми, имеющими и не имеющими лишний вес, неуклонно нарастают, в силу чего ухудшается социальное самочувствие людей с избыточным весом. Решение данного вопроса возможно лишь посредством не столько узкоспециальных, сколько широкого комплекса медицинских и социальных мер.

Вместе с тем, необходимо отметить, что существует проблема в комплексных, особенно медико-социальных исследованиях социальной группы лиц, страдающих избыточным весом, внимание, как правило, уделяется профессионально-медицинским аспектам, не учитываются социальные факторы, влекущие за собой как дальнейший рост заболеваемости, снижение продолжительности жизни, так и социальные последствия в виде нарушения прав данной категории людей, создания социальных барьеров на пути их социализации, социальной адаптации и интериоризации к социальным условиям, их социальное самочувствие являются недостаточно изученными в социологическом ключе.

Цель работы: исследование качества жизни больных с избытком массы тела и ожирением в социально-экономических условиях крупного промышленного региона в сравнении с контрольной группой.

Материалы и методы: Инструментарий опроса включал систему индикаторов, которые условно можно объединить в следующие содержательные блоки: самооценка качества жизни и социально-экономического положения; факторы, влияющие на социальное самочувствие и состояние здоровья, социальное самочувствие; ценностные ориентации и поведенческие стереотипы в отношении здоровья и ориентация на культуру самосохранительного поведения.

Всего было опрошено 674 человека, респонденты распределены по двум группам - контрольная (150 - с нормальным ИМТ (18,5- 25 кг/м 2) и основная группа (524 - ИМТ более 25 кг/м 2).

При обработке и анализе данных использовались такие подходы, как выделение содержательных результатов, обобщение показателей внутри блоков, установление межблоковых связей для выделения наиболее значимых из них. Описание связей осуществлялось на основе одномерного, двухмерного и корреляционного анализов. Для выявления внутренних взаимосвязей использовались более сложные методы: многомерный и факторный анализы, позволившие выявить скрытые переменные, важные для характеристики качества жизни и отношение к здоровью, факторы фрустрации.

Результаты: Качество жизни, как комплексная оценка жизнедеятельности людей, представляет собой систему показателей, характеризующих уровень реализации потребностей человека, степень его удовлетворенности осуществлением своих жизненных планов.

В ходе исследования внимание акцентировалось на таких аспектах как самооценка качества жизни, параметров, определяющих качество жизни респондентов, ценностных ориентациях и поведенческих стереотипов, возможностей самореализации.

Эмпирически фиксируемыми критериями социальной оценки качества жизни респондентов выступают:

на когнитивном уровне - степень осведомленности или компетентности человека в области самосохранительного поведения, знание социальных факторов в обеспечении эффективности жизнедеятель-ности;

на эмоциональном уровне - оптимальный уровень социальной тревожности, оценка перспектив будущего, тревожности в отношении жизненных перспектив и состояния здоровью;

на мотивационно-поведенческом уровне - значимость здоровья в индивидуальной иерархии ценностей, степень сформированности мотива-ции на сохранение и укрепление здоровья, степень соответствия действий респондентов требованиям здорового образа жизни, а также норма-тивно предписанным требованиям медицины, санитарии и гигиены, психического и социального здоровья.

Нами был проведен анализ корреляционных зависимостей степени ожирения на ключевые параметры качества жизни. В обследованной группе пациентов наблюдалась широкая вариабельность суммарных показателей качества жизни при различных значениях индекса массы тела.

Полученные результаты позволяют предполагать наличие взаимосвязи и влиянии излишнего веса и ожирения на показатели качества жизни, так как именно ожирение может являться одним из факторов, ответственных за снижение качества жизни по сравнению с контрольной группой и детерминирующих процессы социальной адаптации и возможности социальной реализации.

55% пациентов с ожирением отмечали значительное ограничение при выполнении тяжелых нагрузок, тогда как среди пациентов без ожирения таких было 26%. Умеренные нагрузки выполняли без ограничений 80% в группе без ожирения и лишь 60% - с ожирением. В то же время различия в ответах при оценке затруднений в выполнении легких нагрузок (поднять и нести сумку с продуктами) достоверно не различались, хотя также наблюдалась тенденция к большим затруднениям в группе с ожирением.
Такая же тенденция была и при оценке затрудненности в подъеме на несколько лестничных пролетов. Значительные ограничения встречались одинаково редко в обеих группах, но при отсутствии ожирения почти 86% пациентов не отмечали каких либо ограничений, тогда как наличие ожирения было связано с умеренным ограничением в подъеме на один лестничный пролет и доля пациентов без ограничений была 65%.

Избыточный вес является серьезным фрустрационным фактором и сопряжен с различными видами социальной депривации, люди с излишним весом страдают не только от болезни, но в большей степени подвержены депрессивным состояниям, для них характерны низкая самооценка. Лишний вес приводит к целому ряду серьезных психологических проблем, обусловленных искаженным восприятием людей, достаточно высоким уровнем дискриминации, социальными стереотипами в отношении больных ожирением.

Результаты проведенного исследования свидетельствуют, что большинство респондентов считают здоровье в нынешних социально-экономических условиях непреходящей ценностью, от которой зависит многое в этой жизни: материальное благосостояние, счастливая семейная жизнь, продвижение по службе. В самооценках здоровья и перспектив улучшения состояния преобладают удовлетворительные оценки, у больных ожирением оценки состояния здоровья намного пессимистичнее и в меньшей степени удовлетворены состоянием по сравнению с контрольной группой.

Результаты исследования свидетельствуют о различиях в восприятии проблем, связанных со здоровьем, в зависимости от пола и возраста, степени ожирения. Подавляющее большинство респондентов из основной группы (64%) отметили, что излишний вес сильно влияет на состояние здоровья. При достаточно высоких оценках ощущений счастья и бодрости, выражением 26% респондентами основной группы согласия с утверждением, что у них отличное здоровье, 21% отметили, что за последние 4 недели сильно нервничали, 14,1% отмечали сильную подавленность, только 24% отмечали, что большую часть времени чувствуют спокойно и умиротворенно.

Излишний вес, по мнению преобладающего большинства, в первую очередь влияет на физическое самочувствие, респонденты отмечают достаточно часто боли и неприятные ощущения в голове (73,2 %), упадок сил (71,7%), 59,1% - нарушение сна.

Достаточно весомая часть респондентов отмечает влияние лишнего веса на психоэмоциональное состояние: 34,6% подчеркивают потерю интереса к обычно приятной деятельности, 48% - чувство подавленности по утрам, 27,7% - отмечают, что будущее вообще им кажется мрачным, и они не ждут от него ничего хорошего, 36,6 % акцентируют внимание на том факте, что лишний вес препятствует в определенной степени профессиональной реализации, так требуются дополнительные усилия, чтобы приступить к работе (36,6%).

На наш взгляд, необходимо акцентировать внимание на тот факт, что среди женщин намного выше тех, кто считает, что лишний вес способствует формированию заниженной самооценки, тех, кто испытывает чувство неуверенности и боязни быть отвергнутым. 35,8% мужчин согласились с утверждением, что самооценка из-за веса не такая, какой могла бы быть, среди женщин согласных с этим утверждение 74%. 44% женщин испытываю чувство неуверенности из-за веса, среди мужчин этот показатель значительно ниже - 23,2%. Более половины женщин согласны с тем, что не нравятся себе именно по причине лишнего веса.

Как свидетельствуют результаты исследования, излишний вес занимает лидирующие позиции по степени влияния. Наряду с излишним весом 62,2% опрошенных отмечают, что страдают гипертензией, 20,5% - стенокардией, 65,4% - остеохондрозом, 60,2 % заболеваниями суставов, 25,6 % - сахарным диабетом, 2,4% отметили гипоталамический синдром. 85,5% считает, что имеет лишний вес и 7,9% отметили, что лишнего веса у них нет. 32,7% отметили, что имели лишний вес и в детстве.

Большинство респондентов предпринимало меры для того, чтобы избиваться от лишнего веса. Среди наиболее популярных средств, которые использовались для похудания, на первом месте - диеты, вторую позицию занимают голодание и разгрузочные дни, на третьей позиции - нагрузки и гимнастика, на четвертом пищевые добавки, 6,7% практиковали раздельное питание. В возрастном разрезе необходимо отметить, что молодые респонденты больше ориентированы на использования для похудания диет, разгрузочных дней и голодания (35%, 25% и 22 % соответственно) и не прибегают к лекарственным препаратам в отличие от старшего поколения.

Выводы: Полученные результаты свидетельствуют о различии качества жизни у пациентов без ожирения и контрольной группы. При этом имеет место действие на качество жизни других факторов, снижающее эффекты ожирения. Потенциальными факторами являются возраст и длительность заболевания, связанного с излишним весом, для которых характерна обратная связь с показателями ожирения и которые являются детерминантами качества жизни. Поэтому нами был проведен дополнительный анализ влияния ожирения на качество жизни для снижения влияния этих дополнительных факторов.

Анализ результатов проведенного исследования влияния ожирения на качество жизни приводит к выводу о том, что среди необходимых для успешной адаптации важнейшими являются формирование личностных диспозиций, ориентаций как на преодоление своей физической ущербности, так и на социально-статусную сублимацию, замещение неудовлетворенности своим физическим обликом и возможностями социальными достижениями. Поэтому в рамках индивидуальных программ целесообразно формировать у таких пациентов “уверенный оптимизм”, стремление разрешать внутренние противоречия в самих себе, создав тем самым мощные предпосылки для снижения избыточного веса. Кроме того, необходима переориентация общественного мнения в сторону признания социумом ожирения как болезни и необходимости социальной поддержки полных людей. Можно утверждать, что люди с чрезмерным весом составляют одну из самых массовых общностей в составе нетипичной группы социального риска, объединяемую единством своего образа и стиля жизни, жизненных шансов, имеющихся у нее социальных проблем и отличающуюся от иных категорий, входящих в группу риска, большей латентностью этих проблем, непризнанием со стороны общества и государства самого факта депривации указанной категории, а также спецификой и разновекторностью возможных путей преодоления социальной ущемленности.

Перспективными для исследований могут стать вопросы достижения принятых в развитых странах стандартов отношения государства и общества к чрезмерно полным, механизмов преодоления негативных стереотипов населения к указанной группе. Для оптимизации социального самочувствия данной категории целесообразно, наряду с организацией системного противодействия избыточному весу, сформировать целостную программу развития культуры самосохранительного поведения и здорового образа жизни.

Литература

1. Агеев, Ф.Т. Качество жизни как критерий успешной терапии больных с хронической сердечной недостаточностью /Ф.Т.Агеев, Я.И. Код, Р.А. Либис, В.Ю. Мареев // РМЖ №2 1999 г.

2. Новик А.А., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М., 2004. c. 125-129.

3. Мкртумян А.М., д.м.н., профессор, МГМСУ, Москва Актуальные проблемы консервативного лечения ожирения 2011г

4. Мясоедова, Н.А. Оценка качества жизни при различных сердечно -сосудистых заболеваниях. /Н.А. Мясоедова, Э.Б., Тхостова, Б. Белоусов // Качественная клиническая практика № 1 2002 г

5. Яшков Ю.И. Этапы развития хирургии ожирения //Вестник хирургии. - 2003. -№ 3.

6. Lean M. E. J Clinical handbook of weight management. Martin Dunitz 1998, P. 113.

7. Moonseong, H. Obesity and Quality of Life: Mediating Effects of Pain and Comorbidities /H. Moonseong /7 Obesity Research 11:209-216 (2003)

8. Оrley J., Saxena S., herrman h. quality of life and mental illness // the british J. of Psychiatry. 1998. Vol. 172. P. 291-293

9. Schutz Y. Macronutrients and energy balance in obecity// Metabolism. -1995, Sep. - V.44-No 9 - P.7-11

10. Seidell J.S. The worldwide epidemic of obesity. In Progress in obesity research. 8th International congress on obesity. B. Guy-Grand, G. Ailhaud, eds. - London: John Liddey& Compani Ltd. 1999. - Р. 661-8.

11. The World Health Organization Quality of Life Assessment (WHOQOL): development and general psychometric properties. // Soc. Sci. Med. -1998. -N. 46(12). -p. 1569-1585.

Ваша оценка: Нет Средняя: 5 (1 голос)

Качество жизни - одна из важнейших тем в биоэтике. Анализ клинического случая после постановки диагноза и определения стратегии лечения должен включать сравнение качества жизни пациента до и после лечения. Мы сосредоточимся на клиническом смысле трудного для понимания феномена качества жизни.

Основная цель любого врачебного вмешательства - улучшение качества жизни. Она реализуется в решении нескольких конкретных задач, как, например, облегчение боли, восстановление функций и т.п. Пациенты нуждаются во врачебной помощи, медицинском внимании и заботе, поскольку они обеспокоены какими-то симптомами болезни, последствиями травм и т.п. Врач отвечает на их потребность в нем:

? постановкой диагноза;
? общением;
? лечением;
? утешением;
? обучением.

Эта деятельность направлена на улучшение качества жизни пациента.

Во многих ситуациях это улучшение может быть произведено без особого труда. Например, головная боль, лихорадка и боль в мышцах устранимы при помощи антибиотика, который побеждает вызвавшую их инфекцию. Качество жизни, сниженное из-за этой инфекции, быстро восстанавливается. Но бывают ситуации, когда качество жизни пациента серьезно нарушено прогрессирующей болезнью и восстановить его трудно, если вообще возможно. Медицинское вмешательство может затормозить снижение качества жизни, немного улучшить его, но не восстановить. В этих случаях можно говорить о сносном или ограниченном качестве жизни, если оно постоянно поддерживается различными медицинскими манипуляциями, заботой и уходом. Есть случаи, когда медицинское вмешательство помогает излечить болезнь, но при этом качество жизни снижается.

Пример. Можно избежать негативных последствий диабета, если регулярно принимать инсулин и придерживаться определенной диеты, но это серьезно ограничивает свободу пациента, и следовательно, качество его жизни понижается. Или возьмем пример пациентки, которая подверглась мастэктомии по поводу рака груди, после чего избавилась от болезни, но этому предшествовали многочисленные курсы химиотерапии и радиотерапии.

Оценка качества жизни входит во все дискуссии по вопросам медицинского обслуживания. Врач и пациенты вместе должны определить, какой уровень качества жизни желателен, как это должно быть достигнуто, какие существуют риски. В отличие от проблемы рисков и преимуществ той или иной стратегии лечения, вопрос о качестве жизни фиксирует внимание на пролонгированных последствиях медицинского вмешательства. Вопрос о качестве жизни пациента всегда включает этическую сторону. Она складывается из следующих аспектов.

1. Проблема различного толкования качества жизни врачом и пациентом.
2. Проблема невозможности для пациента оценить то качество жизни, которое он хотел бы иметь.
3. Проблема использования качества жизни как критерия для рационирования медицинского ухода.

Качество жизни у больного человека не может оцениваться только субъективно или только объективно. Необходимо, как мы уже говорили ранее, учитывать как личностные, так и социальные характеристики пациента, отношение к лечению, прогноз, субъективные ценности, которые пациент связывает с понятием качества жизни. Поэтому целесообразно и необходимо ставить и решать целый ряд сложных вопросов:

1. Кто оценивает качество жизни - сам живущий или наблюдатель?
2. Какие критерии используются для оценки КЖ?
3. Наконец, критический этический вопрос: какие именно клинические решения обосновываются ссылкой на качество жизни? Ответ на этот вопрос важен в ситуациях распределения ресурсов и реализации принципа DNR («Не оживлять!»).

В клинической же практике важно различать употребление понятия «качество жизни» в двух смыслах, поскольку недифференцированный подход в данном случае может вызвать неразбериху в клинических выводах (схема 9).

Схема 9. Два варианта оценки качества жизни

Заключение о низком (или бедном) качестве жизни может быть сделано как самим живущим, так и наблюдателем. Часто случается, что наблюдатель считает качество жизни низким, а сам живущий вполне удовлетворен этой жизнью, но бывает и наоборот.

Пример.

1. Человек, пострадавший в автомобильной аварии, получил увечья и вынужден проводить свою жизнь в инвалидной коляске. Его первоначальная реакция на эти изменения - полное отчаяние, он полагал, что качество жизни равно нулю, и следовательно, жизнь кончена. У него были искренние стремления к смерти. Впоследствии он адаптировался к ситуации, стал учиться на юридическом факультете, выступать с лекциями в домах инвалидов, писать научные работы, стал достаточно известен и популярен, более того, у него появились деньги, которых он, будучи здоровым, не зарабатывал. Его представления о качестве собственной жизни изменились, он стал оценивать его выше, чем до аварии.
2. Звезда шоу-бизнеса, будучи соматически и психически здоровой, мчится к пластическим хирургам и диетологам не для того, чтобы выздороветь - она и так здорова. Но она стареет. Это несовместимо с имиджем. Качество жизни падает.

Человек чрезвычайно адаптивен. Он способен создать себе жизнь буквально из ничего. Если пациенты могут оценить и выразить свое собственное качество жизни, врачи не должны брать решение на себя, а должны прислушаться к мнению пациентов. Аналогично, когда собственная оценка человека не может быть дана или не может стать известна, врачи могут высказывать свое мнение, но должны быть чрезвычайно осторожны в применении к пациенту своих систем ценностей.

Пример. 62-летний человек, страдающий гипернефромой IV стадии, чувствовал себя достаточно хорошо, пока у него не появилась уремия на фоне хронической почечной недостаточности и, как следствие, энцефалопатия. Врач уверен, что уремия - признак скорой смерти, поскольку он хорошо представляет себе картину метастатического рака. Он утверждает, что операция не поможет. Жена пациента настояла на хирургическом вмешательстве. После операции пациент восстановился и жил с удовлетворительным качеством жизни еще десять месяцев -оно резко снизилось лишь за две недели до смерти.

Оценивая качество жизни пациента, следует учитывать, что:

? низкое качество жизни может означать, что пациент ощущает свое положение как несоответствующее желаемому стандарту. Но в каждом случае это несоответствие может быть разным: это может быть боль, ограничение двигательной активности, падение умственного потенциала, проблемы здоровья могут отвлекать от более важных и интересных дел, могут сократиться контакты с другими людьми, вообще может пропасть радость жизни и т.п. Таким образом, низкое качество жизни может иметь отношение ко многим разным обстоятельствам;
? оценка качества жизни, подобно самой жизни, носит временный характер, поэтому медицинские работники не должны торопиться с выводами о реальных основаниях оценки качества жизни, учитывая преходящие условия в ситуации пациентов;
? оценка может отразить не сиюминутное ощущение от жизни, а привычные для пациента, выработанные годами нормы и установки. У людей существуют определенные привычки, предубеждения, которые они связывают с представлением о качестве жизни, поэтому в их восприятии конкретного момента может отразиться некоторое смещение представлений;
? оценка может отразить социально-экономические условия, в которых находится пациент. Если он считает их несоответствующими своим требованиям к качеству жизни, то никакое улучшение здоровья не изменит эту позицию до тех пор, пока не будут изменены бытовые, жилищные условия, размер зарплаты и т.п., т.е. внемедицин- ские факторы.

Введение…………………………………………………………………………...3

Глава 1.Теретическо-методологическое обоснование проблемы качества жизни пациентов…………………………………………………………………..8

1.1.Влияние качества жизни пациентов на состояние щитовидной железы в дооперационный период………………………………………………………….8

1.2. Влияние качества жизни на послеоперационное состояние пациентов….8

Глава 2.Исследование качества жизни пациентов…………………………….21

2.1. Послеоперационный уход………………………………………………….21

2.2. Питание пациентов………………………………………………………….41

2.3.Здоровый образ жизни………………………………………………………45

Глава 3. Влияние различных факторов окружающей среды на состояние пациентов после операции ……………………………………………………...55

3.1.Влияние антропогенных факторов ……..………………………………….55

3.2.Влияние природных факторов среды (солнечный свет, вода)……………71

Заключение……………………………………………………………………….76

Список используемой литературы……………………………………………...77

Введение

Эндокринная хирургия – одна из наиболее интенсивно развивающихся отраслей клинической медицины. Этому способствовали не только успехи, достигнутые в диагностике эндокринных заболеваний, но и успехи, связанные с широким внедрением в хирургическую практику новых технологий, в частности эндовидеохирургических. В то же время хирургическая эндокринология не может развиваться, если не будут использоваться новые данные, которые получены в интенсивно развивающихся анестезиологии и реаниматологии.

Последние годы характеризуются бурным развитием эндокринологии. Это обусловлено, во-первых, стремительным ростом числа больных с эндокринной патологией. Так, по данным ВОЗ, например, эндемическим зобом страдают 7% людей, проживающих на планете, а сахарным диабетом – 2-5 % населения Европы и Америки. Существенной тенденции к снижению эндокринной заболеваемости не отмечается, а частота некоторых заболеваний даже увеличивается. Во-вторых, эндокринология добилась крупных успехов в разработке ряда фундаментальных проблем: изучены биосинтез гормонов и регуляция этих процессов, действие гормонов на разных уровнях (в том числе субклеточном и молекулярном), механизмы эндокринной регуляции генетических, генеративных и обменных процессов, взаимосвязь между эндокринными нарушениями и расстройствами обмена веществ. Это позволяет внедрить в клиническую практику новые методы диагностики и лечения эндокринных заболеваний. Одновременно произошло обособление новой медицинской специальности – эндокринной хирургии. Многие пациенты с эндокринологическими заболеваниями излечиваются только хирургическим путем.

Эндокринная хирургия (хирургическая эндокринология) в последние 2-3 десятилетия настолько разрослась вглубь и вширь, что нельзя не подчеркнуть ее междисциплинарный характер. Но, по мнению некоторых ученых, отечественная эндокринная хирургия все еще слабо «вливается» в мировую.

Несомненно, достижения анестезиологии и реаниматологии последних дней позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных с эндокринной патологией – детского и старческого возраста, беременных, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сочетанным поражением нескольких желез внутренней секреции. Значительное число нуждающихся в плановом и экстренном оперативном лечении составляют больные с обычной хирургической патологией (острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка), сочетающейся с эндокринными расстройствами.

Говоря об успехах эндокринной хирургии, нельзя не заметить, что обособление этой области медицины в самостоятельную специальность, организация специализированных отделений, профессиональная подготовка высококвалифицированных хирургов, доскональная разработка методики выполнения операций на железах внутренней секреции не решают в должной мере задач, стоящих перед этой хирургической специальностью. Даже безупречно выполненная хирургическая операция у больных, страдающих эндокринными заболеваниями, не может гарантировать успеха, если в пред- и послеоперационном периодах, а также в процессе анестезии были допущены серьезные ошибки.

В повседневной жизни под уходом за больными (сравните - ухаживать, заботиться) обычно понимают оказание больному помощи в удовлетворении им различных потребностей. К ним относятся еда, питье, умывание, движение, освобождение кишечника и мочевого пузыря. Уход подразумевает также создание больному оптимальных условий пребывания в стационаре или дома - тишины и покоя, удобной и чистой постели, свежего нательного и постельного белья и т.д. В таком объеме уход осуществляют, как правило, младший медицинский персонал, а также родственники больного. В медицине понятие «уход за больными» трактуется более широко. Здесь он выделяется в самостоятельную дисциплину и представляет собой целую систему мероприятий, включающих в себя правильное и своевременное выполнение различных лечебных назначений (например, введение лекарств с помощью инъекций, постановка банок, горчичников и т.д.), проведение некоторых диагностических манипуляций (сбор мочи, кала, мокроты для анализа, желудочное и дуоденальное зондирование и др.), подготовку к определенным исследованиям (рентгенологическим, эндоскопическим и т.д.), наблюдение за состоянием больного (в том числе за системами дыхания, кровообращения), оказание больному первой доврачебной помощи (промывание желудка, помощь при обмороке, рвоте, кашле, удушье, желудочно-кишечном кровотечении, искусственное дыхание и непрямой массаж сердца и др.), ведение необходимой медицинской документации. Многие из названных манипуляций выполняют медицинские сестры, а некоторые (например, внутривенные инъекции, катетеризация мочевого пузыря) и врачи.

«Хирургический» стресс и послеоперационная боль усиливают нагрузку практически на все жизненно важные системы организма. Напряжение функций этих систем, прежде всего, кровообращения и дыхания, проявляется повышением давления, тахикардией, нарушением ритма сердца, учащением дыхания и т.д. К другим отрицательным моментам, обусловленным болью в раннем послеоперационном периоде и вызывающим «дискомфорт» больного, можно отнести: снижение двигательной активности, неспособность пациента откашливать мокроту и глубоко дышать, «вынужденное» положение, депрессивное состояние.

Улучшение результатов хирургического лечения больных с эндокринной патологией на современном этапе видится в совершенствовании предоперационной подготовки, оптимизации анестезии и послеоперационного ведения. Принципиальное отличие этих больных от пациентов общехирургического профиля заключается в наличии у первых грубых функциональных расстройств практически всех жизненно важных систем и тяжелых метаболических нарушений.

Послеоперационный период, характеризующийся выраженным болевым синдромом, водно-электролитными и метаболическими нарушениями, расстройствами вентиляции, газообмена и деятельности сердечно-сосудистой системы, предъявляет высокие требования к функциональным резервам организма даже у больных общехирургического профиля. У больных с патологией эндокринной системы осложнения могут быть усугублены наступающими расстройствами гормонального гомеостаза (тиреотоксический криз, гипо- и гипергликемическая кома, острая надпочечниковая недостаточность и др.), поэтому адекватное ведение этих пациентов доступно лишь врачам, хорошо знакомым с характером гормонально-метаболических расстройств, развивающихся на различных этапах хирургического лечения. Эта проблема прежде всего касается хирургов, анестезиологов и реаниматологов тех лечебных учреждений, в которых проводятся операции на железах внутренней секреции.

Во многом восстановление в послеоперационный период пациентов зависит от ухода за ними близких людей – «Даже болеть приятно, когда знаешь, что есть люди, которые ждут твоего выздоровления, как праздника». Во многом сказывается на послеоперационном состоянии и образ жизни самих пациентов. Ведь «во всякой болезни не терять присутствия духа и сохранять вкус к еде - хороший признак; противоположное – дурной». И еще в древние времена было подмечено: «Подобно тому, как бывает болезнь тела, бывает также болезнь образа жизни».

В связи с этим целью нашей работы является изучение правил послеоперационного ухода за пациентами, перенесшими операцию на щитовидной железе и их дальнейшего образа жизни.

Для достижения цели планируется решить следующие задачи:

Рассмотреть влияние качества жизни пациентов на состояние щитовидной железы в дооперационный период;

Исследовать влияние качества жизни пациентов в послеоперационный период;

Рассмотреть влияние различных факторов окружающей среды на состояние пациентов после операции, поскольку «болезнь есть целебное средство самой природы с целью устранить расстройство в организме; следовательно, лекарство приходит лишь на помощь целительной силе природы».

Глава 1.Теретическо-методологическое обоснование проблемы качества жизни пациентов

1.1.Влияние качества жизни пациентов на состояние щитовидной железы в дооперационный период

Щитовидная железа располагается на передней поверхности трахеи между щитовидным хрящем и 5-6-м кольцами трахеи. Она состоит из двух долей, локализующихся по обеим сторонам трахеи, связанных между собой перешейком, и имеет массу в среднем 15-20 г. функциональной и морфологической единицей щитовидной железы является фолликул, в котором происходит синтез тиреоидных гормонов – тироксина (Т 4) и трийодтиронина (Т 3).

До настоящего времени в лечении заболеваний щитовидной железы ведущее значение играют хирургические методы. У больных с диффузным токсическим зобом (ДТЗ) оперативное лечение проводят при тиреотоксикозе тяжелой степени, значительном увеличении щитовидной железы, отсутствии эффекта консервативной терапии. Показаниями к хирургическому лечению являются также токсическая аденома, многоузловой токсический зоб, узловой нетоксический зоб, рак щитовидной железы, фиброзный тиреоидит Риделя, гнойный тиреоидит. Больных аутоиммунным тиреоидитом Хашимото оперируют при наличии симптомов сдавления трахеи и «холодных узлов» в щитовидной железе.

Щитовидная железа расположена в передней области шеи спереди от гортани и верхних хрящей трахеи. Она состоит из двух долей, соединенных перешейком, образованных железистыми фолликулами и окружающей их парафолликулярной ткани. Клетки фолликулов (тироциты) синтезируют специфические гормоны тироксин (тетрайодтиронин) и трийодтиронин из аминокислоты тирозина и неорганического йода. Околофолликулярная ткань синтезирует нейодированный гормон тиреокальцитонин.

Тироксин и трийодтиронин, поступая в кровь, оказывают влияние на все клетки организма, участвуют в регуляции всех видов обмена веществ, процессов роста а также дифференцировки тканей и органов. Эти гормоны увеличивают интенсивность окислительных процессов, стимулируют рост организма, развитие и функцию половой системы, выведение воды. Они участвуют в регуляции развития нервной системы и ее возбудимости, обеспечивают нормальную функцию кожи.

Гипофункция железы, проявляющаяся в недостатке гормонов в период роста организма, ведет к карликовости – кретинизму, у взрослого – к микседеме (отечности кожи), снижению интенсивности обмена веществ и возбудимости нервной системы.

Гиперфункция, проявляющаяся избытком гормонов, ведет к повышению интенсивности обмена веществ, возбудимости нервной системы, увеличению частоты сокращений сердца, развитию зоба. Такое заболевание называется базедовой болезнью.

Тиреокальцитонин, поступая в кровь, влияет на обмен кальция и фосфора в организме. Гормон активирует остеобласты, т.е. участвует в формировании костей, обеспечивая отложение кальция в костной ткани и снижая его содержание в крови.

1.2. Влияние качества жизни на послеоперационное состояние пациентов

Несмотря на значительные успехи в лечении боли, достигнутые в последние 10–15 лет, послеоперационный болевой синдром (ПБС) продолжает оставаться серьезной медицинской проблемой. На IV Конгрессе европейских ассоциаций по изучению боли, проходившем под девизом: «Европа против боли – не страдайте в молчании» (Прага, сентябрь 2003 г.), было отмечено, что не менее 35% пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, страдают от послеоперационной боли. При этом в 45–50% случаев интенсивность боли является средней и высокой, а 15–20% пациентов отмечают, что интенсивность боли превысила ожидавшуюся ими.

В одном из наиболее крупных исследований (около 20 000 пациентов хирургических отделений Великобритании) послеоперационные болевые ощущения средней интенсивности в среднем были отмечены в 29,7% (26,4–33%) случаев, высокой интенсивности – в 10,9% (8,4–13,4%) случаев.

Обширное повреждение тканей при хирургических вмешательствах может индуцировать патофизиологические изменения периферического и центрального звена ЦНС, которые приводят к формированию послеоперационного хронического болевого синдрома (ХБС). Проблема ХБС (по существу являющегося ятрогенным страданием) впервые была поднята в 90-е годы XX века. Подсчитано, что частота постторакотомического ХБС приближается к 45%, постмастэктомического – к 35–38%, после «открытых» холецистэктомий ХБС развивается приблизительно в 25% случаев, у пациентов, перенесших операции по поводу паховых грыж, так называемый генитофеморальный болевой синдром возникает в 10–12% случаев и т.д.

Развитие послеоперационного ХБС является серьезной медико-социальной проблемой, имеющей кроме всего прочего большое экономическое значение. По подсчетам американских специалистов, стоимость лечения ХБС, развившегося у 30-летнего пациента, к концу его жизни достигает 1 000 000 $. В связи с этим основной задачей повышения эффективности послеоперационного обезболивания на современном этапе является профилактика хронизации острого ПБС.

Несколько слов о патофизиологии острой боли. Вокруг операционной раны формируются зоны гипералгезии, т.е. повышенной болевой чувствительности (зоны сниженных болевых порогов). Различают первичную и вторичную гипералгезию. Первичная гипералгезия быстро развивается в непосредственной близости от раны, в зоне поврежденных тканей. Патофизиологической основой первичной гипералгезии является избыточное повышение чувствительности (сенситизация) болевых рецепторов (ноцицепторы). При повреждении тканей происходит активация синтеза метаболитов арахидоновой кислоты. Сенситизация периферических ноцицепторов обусловлена действием медиаторов боли (алгогенов), выделяющихся из плазмы крови, поврежденных клеток, а также из окончаний С-афферентных волокон.

Позднее вне зоны повреждения формируется вторичная гипералгезия. Область вторичной гипералгезии располагается не только вокруг зоны повреждения, но и на удалении от нее. Она развивается в результате включения центральных механизмов сенситизации ноцицептивных нейронов, располагающихся в задних рогах спинного мозга. В частности, повышается их возбудимость, спонтанная электрическая активность и чувствительность к механической стимуляции. Одним из основных механизмов центральной сенситизации является развитие феномена «взвинчивания» активности ноцицептивных нейронов задних рогов спинного мозга, проявляющееся прогрессивным увеличением частоты потенциалов действия, генерируемых ноцицептивными нейронами в ответ на повторную стимуляцию С-афферентов. «Расползание» зоны избыточной болевой чувствительности вокруг операционной раны обусловлено расширением рецептивных полей нейронов задних рогов спинного мозга. Данный процесс происходит на протяжении 12–18 ч, что в значительном проценте случаев обусловливает усиление интенсивности послеоперационных болевых ощущений ко 2-м суткам после операции.

Развитие вторичной гипералгезии не только усиливает интенсивность острого болевого синдрома, но и является пусковым моментом для его хронизации. В настоящее время выявлены причинно-следственные связи между травматичностью операции, интенсивностью ПБС и вероятностью формирования ХБС. В частности, известно, что раннее развитие ПБС (в течение первых 4 ч после операции), его интенсивный характер и длительное существование являются основными факторами риска ХБС.

Каковы современные тенденции послеоперационного обезболивания?

Анализируя мировой опыт, в настоящее время можно выделить несколько основных тенденций послеоперационного обезболивания:

1) все более широкое применение неопиоидных анальгетиков – нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и парацетамола. В различных европейских клиниках частота назначения данных препаратов в качестве базиса послеоперационного обезболивания варьирует от 45 до 99%;

2) ограничение традиционного внутримышечного назначения опиоидных анальгетиков, что обусловлено низкой эффективностью и значительным количеством побочных эффектов данной методики;

3) широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания – продленной эпидуральной аналгезии (ЭА) посредством инфузии местных анестетиков и опиоидов, а также контролируемой пациентом внутривенной или эпидуральной аналгезии (КПВА и КПЭА);

4) мультимодальный характер послеоперационного обезболивания, т.е. одновременное назначение нескольких препаратов или методов обезболивания, способных воздействовать на различные механизмы формирования болевого синдрома. Например: парацетамол + НПВП ± опиоид или продленная ЭА + парацетамол и т.д.

Традиционно системное введение опиоидных анальгетиков рассматривалось в качестве основы послеоперационного обезболивания. В то же время данные препараты не являются «золотым стандартом» лечения острой боли. По оценкам зарубежных специалистов, эффективность обезболивания при традиционном назначении опиоидов в качестве монотерапии не превышает 25–30%. Проблема заключается в том, что эффективная анальгетическая доза зачастую близка к той, которая вызывает депрессию дыхания. В настоящее время в ряде развитых стран доля опиоидов в структуре препаратов, используемых для послеоперационного обезболивания, не превышает 15–20%. Хотя есть и исключения – в Дании использование опиоидов в медицинских целях за последние 20 лет возросло на 800%.

Наиболее эффективные попытки улучшения качества послеоперационной опиоидной аналгезии основаны на оптимизации способов введения препаратов. Самым современным методом является контролируемая пациентом аналгезия (КПА), в наибольшей степени ориентированная на индивидуальные потребности пациента в обезболивании. При необходимости, нажав на кнопку дистанционного устройства, пациент сам себе вводит дополнительный болюс анальгетика, что придает ему ощущения независимости и уверенности, а также облегчает работу среднего медицинского персонала.

Надо сказать, что высокотехнологичные методы послеоперационного обезболивания, такие как КПА и ЭА, проводимые посредством непрерывной эпидуральной инфузии, в развитых странах в совокупности применяются у 35–50% пациентов, перенесших хирургические вмешательства. Данные методы характеризуются высокой эффективностью и сравнительной безопасностью. В уже упоминавшемся крупном британском исследовании была проанализирована частота депрессии дыхания при использовании опиоидов посредством КПА, а также при их внутримышечном и эпидуральном введении. При КПА средняя частота угнетения дыхания составила 1,2%, если в качестве критерия использовали гиповентиляцию, и около 11,5%, если в качестве критерия оценивали степень снижения сатурации капиллярной крови. Аналогичный показатель для ЭА опиоидами равнялся 1,1 и 15,1% соответственно. Для сравнения: традиционное внутримышечное введение опиоидных анальгетиков характеризовалось 0,8% частотой угнетения дыхания при ориентации на гиповентиляцию и 37% (!) при использовании в качестве критерия снижение сатурации. Полученные данные свидетельствуют о том, что стандартом мониторинга при КПА должна являться пульсоксиметрия, лучше в сочетании с капнографией.

Весьма распространенной является ситуация, когда пациент в комфортном состоянии переводится из отделения интенсивной терапии, где для его лечения использовались самые современные методы обезболивания, такие как КПА и ЭА, в профильное хирургическое отделение – и остается один на один с болью. В настоящее время в таких ситуациях рекомендуется переводить пациентов на обезболивание внутривенным введением парацетамола, c последующим переходом на таблетированную форму.

Широкое развитие контролируемой пациентом опиоидной аналгезии в нашей стране ограничено: а) дефицитом инфузионных помп, имеющих модуль для КПА, б) проблемами учета и списывания опиоидных анальгетиков. Например, для проведения КПА промедолом шприц инфузионной помпы (60 мл) должен быть заполнен 100 мг препарата. При списывании 5 ампул промедола на 1 больного в сутки могут возникнуть вопросы как у администрации клиники, так и у представителей структур, контролирующих расход наркотических анальгетиков в медицинских учреждениях.

Очевидно, что в нашей стране перспективы развития КПА (при наличии соответствующего оборудования) связаны, в основном, с использованием неопиоидных анальгетиков, в частности НПВП и внутривенного парацетамола.

Важнейшее значение тканевого воспаления в механизмах центральной сенситизации, а следовательно, и в формировании хронической боли является показанием для обязательного включения в схему лечения послеоперационной боли НПВП. В течение длительного периода времени НПВП считали периферическими анальгетиками, способными через обратимую блокаду циклооксигеназы (ЦОГ) подавлять синтез медиаторов воспаления, в первую очередь простагландинов, в тканях. Затем были получены доказательства центрального действия НПВП. В частности, показано, что НПВП угнетают таламический ответ на ноцицептивную стимуляцию и препятствуют повышению концентрации простагландинов в спинномозговой жидкости, что тормозит развитие вторичной гипералгезии.

Наибольшее применение находят препараты, имеющие форму для парентерального введения (диклофенак, кеторолак, кетопрофен, лорноксикам). Недостатком диклофенака и кетопрофена является невозможность их внутривенного введения. Наиболее мощным анальгетическим эффектом характеризуются кеторолак и лорноксикам (ксефокам). Следует отметить, что с применением кеторолака ассоциируется большинство сообщений о повышенной кровоточивости послеоперационных ран, случаях желудочно-кишечных кровотечений и нефротоксических эффектах. Лорноксикам, способный в равной степени подавлять активность ЦОГ-1 и ЦОГ-2, характеризуется выраженным анальгетическим и противовоспалительным эффектом. В литературе практически нет сообщений о побочных эффектах данного препарата при кратковременном его назначении (3–4 сут) в дозе 16–24 мг/сут.

Не так давно были получены данные о положительном влиянии НПВП на выживаемость пациентов, перенесших обширные хирургические вмешательства, в том числе и осложненные абдоминальной хирургической инфекцией. Простагландин E2 (PGE2) способствует белковому распаду, причем этот эффект усиливается на фоне лихорадки и сепсиса. НПВП способны уменьшить потерю мышечной массы за счет подавления синтеза PGE2 и снижения деградации протеина. Оценивая потери азота в послеоперационном периоде у пациентов, которым проводилась длительная ЭА, установили, что комбинирование ЭА с НПВП позволяет снизить потери азота на 75–80% в первые 3 сут. после операции, по сравнению с контрольной группой, получавшей только ЭА.

Большие надежды были связаны с внедрением в клиническую практику селективных ингибиторов ЦОГ-2. На сегодняшний день из препаратов данной группы доступны мелоксикам, нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, вальдекоксиб и парекоксиб (инъекционная форма вальдекоксиба). Теоретически селективные ингибиторы ЦОГ-2 должны иметь клиническое преимущество перед другими НПВП. Сохраняя сопоставимый с ними анальгетический эффект, они не подавляют физиологической продукции простагландинов тканями, что должно сопровождаться снижением числа присущих НПВП побочных эффектов. К сожалению, теоретические предположения не полностью подтверждаются в клинической практике.

В крупных исследованиях продемонстрировано, что ингибиторы ЦОГ-2 оказывают менее значимый с клинической точки зрения ульцерогенный эффект на ЖКТ. В исследовании VIGOR выявлено, что частота язвенных поражений верхних отделов ЖКТ сократилась с 4,5 случая при назначении напроксена до 2,1 случая на 100 пациентов в год при назначении рофекоксиба. В исследовании CLASS за период от 3 до 6 мес частота язвенных осложнений составила 0,76% для целекоксиба и 1,45% для ибупрофена или диклофенака. Дискутабельным остается вопрос о преимуществах ингибиторов ЦОГ-2 у пациентов, имеющих дополнительные факторы риска язвенных поражений ЖКТ: пожилой возраст, параллельный прием аспирина или кортикостероидов, наличие Helicobacter pylori . Подсчитано, что число пациентов, нуждающихся в преимущественном назначении ингибиторов ЦОГ-2 по сравнению с неселективными НПВП для профилактики язвенных осложнений, составляет 40–100 в год.

Таким образом, назначение селективных ингибиторов ЦОГ-2 ассоциируется с меньшим по сравнению с неселективными НПВП количеством язвенных поражений ЖКТ, тем не менее данный показатель остается достаточно высоким.

Влияние на функцию тромбоцитов и тромбогенный эффект
Тромбоциты продуцируют только ЦОГ-1, следовательно, селективные ингибиторы ЦОГ-2 не оказывают влияния на их функцию. Данный факт подтвержден клинически снижением кровопотери в интра- и раннем послеоперационном периоде, по сравнению с использованием неселективных НПВП. При этом надо отметить, что в большинстве контролируемых исследований не выявлено достоверного влияния неселективных НПВП на увеличение интраоперационной кровопотери. В связи с этим отсутствие антитромбоцитарного эффекта ингибиторов ЦОГ-2, очевидно, является основанием для их преимущественного использования у пациентов с геморрагическими диатезами, параллельным назначением антикоагулянтов, нейроаксиальной анестезией, предполагаемой большой кровопотерей.

В последние годы неоднократно поднимался вопрос о крайне нежелательном тромбогенном потенциале селективных ингибиторов ЦОГ-2. Препараты этого типа угнетают продукцию эндотелиального простациклина, сохраняя при этом синтез тромбоксана тромбоцитами, а также их способность к агрегации. В уже упоминавшемся исследовании VIGOR был выявлен повышенный риск развития инфаркта миокарда у пациентов, получавших рофекоксиб, по сравнению с пациентами, которые получали напроксен. В одном из исследований, посвященных лечению острой боли при помощи парекоксиба, а затем вальдекоксиба в течение 1–2 нед у пациентов, перенесших операции аортокоронарного шунтирования, было выявлено достоверное увеличение частоты сердечно-сосудистых осложнений, почечной недостаточности и проблем с заживлением стернотомной раны. D.Clark и соавт. в обзоре, посвященном вопросам безопасности применения селективных ингибиторов ЦОГ-2, отметили, что на сегодняшний день ингибиторы ЦОГ-2 могут быть рекомендованы только при тех состояниях, когда их эффективность является доказанной, и только у тех пациентов, которые имеют минимальный риск развития указанных осложнений. К факторам высокого риска относят пожилой возраст, наличие сердечно-сосудистых и почечных заболеваний. Кроме того, необходим тщательный контроль состояния всех пациентов в процессе получения ими препаратов.

Не так давно компанией-производителем с фармацевтического рынка был отозван рофекоксиб. Рандомизированное контролируемое исследование APPROVE, посвященное исследованию эффективности и безопасности рофекоксиба, было прекращено досрочно, поскольку в группе, получавшей препарат, риск инфаркта миокарда вдвое превысил аналогичный показатель у пациентов, получавших плацебо.

Эффективность таблетированных форм парацетамола в качестве послеоперационного анальгетика была подтверждена в ряде исследований, анализ которых представлен в Кокрановской базе данных. Доказана анальгетическая эффективность разовых доз парацетамола 325, 500, 600/650, 975/1000 и 1000 мг.

В отличие от опиодов и НПВП соответственно парацетамол не имеет эндогенных рецепторов и практически не подавляет активность ЦОГ на периферии. Появляется все больше доказательств центрального антиноцицептивного эффекта парацетамола. Вероятные механизмы его включают: а) подавление активности ЦОГ-2 в ЦНС (профилактика развития вторичной гипералгезии), б) подавление активности ЦОГ-3 (существование которой предполагается и которая, видимо, обладает селективной чувствительностью к парацетамолу), в) усиление активности нисходящих тормозных серотонинергических путей. Парацетамол препятствует продукции простагландина на уровне клеточной транскрипции, т.е. независимо от уровня активности ЦОГ. Парацетамол является эффективным анальгетиком, потенциал которого не очень уступает стандартным дозам морфина и сравним с терапевтическими дозами НПВП. Внедрение в клинику внутривенной формы парацетамола делает перспективы данного препарата в послеоперационном обезболивании весьма обнадеживающими.

Появление внутривенной формы существенно повысило ценность и расширило показания к применению препарата в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной аналгезии. Внутривенная форма парацетамола превосходит таблетированные формы по безопасности, поскольку характеризуется более предсказуемой плазменной концентрацией в раннем послеоперационном периоде. В одном из исследований были выявлены значительные колебания концентрации парацетамола в плазме крови в раннем послеоперационном периоде, в том числе достижение опасно высоких уровней при пероральном назначении, по сравнению с внутривенным. Таким образом, использование внутривенной формы предпочтительно у пациентов групп высокого риска, особенно с патологией печени. Имеются убедительные данные об анальгетической эффективности внутривенного парацетамола. В частности, в исследовании на добровольцах была выявлена способность препарата снижать выраженность центральной гипералгезии, что подтверждает центральный механизм его действия.

В настоящее время в Европе парацетамол получают 90–95% пациентов хирургического профиля. Обычно препарат вводят внутривенно во время операции, примерно за 30 мин до ее окончания, что обеспечивает спокойное, безболезненное пробуждение. Как мы уже упоминали, отсутствие боли в течение первых 4–5 ч после операции положительно влияет на последующую динамику болевого синдрома. Повторно 1 г парацетамола вводят через 4 ч, а затем каждые 6 ч (общая доза 4 г в сутки). Назначение препарата облегчает наличие его готовой лекарственной формы, не требующей разведения (в отличие, например, от лорноксикама). Через 1–3 дня применения внутривенного парацетамола пациентов переводят на его пероральную форму, которая является основным анальгетиком, назначаемым при выписке из клиники.

Некоторые специалисты рассматривают парацетамол в качестве альтернативы НПВП, поскольку препарат сопоставим с ними по анальгетическому эффекту, но лишен нежелательных побочных эффектов. Безопасность парацетамола может быть иллюстрирована рекомендациями применения внутривенной формы препарата при анестезии в акушерстве, а также у кормящих грудью женщин или беременных, которым проводятся хирургические вмешательства.

Как известно, в настоящее время до 35–40% оперативных вмешательств в развитых странах мира выполняется в стационаре «одного дня», а в США к 2002 г. данный показатель достиг 60%. При этом особое внимание уделяется ранней активизации и адекватному обезболиванию пациентов. Боль является основной причиной, препятствующей своевременной выписке, и основной причиной повторных обращений пациентов в клинику. В настоящее время наиболее эффективным методом обезболивания в амбулаторной практике считается 2–3-кратное внутривенное введение парацетамола (иногда в сочетании с НПВП) в течение периода пребывания в стационаре. При выписке назначают пероральные формы этих же анальгетиков.

Как уже упоминалось, в достаточно большом проценте случаев у пациентов, перенесших плановые и экстренные хирургические вмешательства, острый ПБС трансформируется в форму нейропатического ПБС. Диагноз нейропатического болевого синдрома ставится на основании характерных признаков боли, часто имеющей жгучий, жалящий или стреляющий характер с сохранением или даже усилением болевых ощущений после полного заживления раны. Еще одной характерной чертой нейропатической боли является ее резистентность к назначению опиоидных анальгетиков.

Лечение острой нейропатической боли является сложной задачей. Основные рекомендации перенесены из опыта лечения хронической боли и подразумевают назначение антиконвульсантов и/или трициклических антидепрессантов, что может быть затруднено в раннем послеоперационном периоде. В этих случаях достаточно эффективным может быть системное введение низких доз лидокаина и/или кетамина. Введение данных препаратов может быть осуществлено в виде непрерывной подкожной инфузии – лидокаина со скоростью 1–1,5 мг/кг/ч, кетамина – 5–15 мг/ч.

Глава 2. Исследование качества жизни пациентов

2.1. Послеоперационный уход

Особое внимание при курации больных, перенесших оперативное вмешательство на щитовидной железе, в раннем послеоперационном периоде прежде всего должно уделяться профилактике осложнений . Условно их следует разделить на 3 группы:

1) осложнения, связанные с особенностями изменений щитовидной железы и трахеи, с техническими трудностями, возникающими при проведении операции и ошибками, допущенными при ее выполнении;

2) эндокринно-метаболические расстройства, обусловленные вмешательством на щитовидной железе;

3) неспецифические осложнения, которые могут развиваться после любых хирургических операций .

С первой группой послеоперационных осложнений связаны неотложные состояния, обусловленные нарушением проходимости дыхательных путей (вплоть до асфиксии). Среди основных причин асфиксии у больных, оперированных на щитовидной железе, следует назвать подсвязочный отек гортани, парез голосовых связок, гематомы, сдавливающие трахею, трахеомаляцию. С целью своевременной диагностики указанных осложнений и определения состояния голосовых связок неукоснительным правилом в работе анестезиолога должно стать проведение ларингоскопии, выполняемой непосредственно после экстубации трахеи . При обнаружении препятствия на уровне гортани или трахеи, сопровождающегося тяжелыми расстройствами дыхания, должны проводиться интубация трахеи и ИВЛ. В ряде случаев интубация трахеи может оказаться технически трудновыполнимой. В такой ситуации прибегают к инжекционной ИВЛ (ИИВЛ). ИИВЛ проводят с помощью специального ларингоскопа или инжекционного бронхоскопа, клинок или тубус которых располагают во входе в гортань . В наиболее тяжелых случаях используют вентиляционный инжекционный трахеотом, который вводят в гортань на глубину 0,5 см по средней линии и передней поверхности шеи путем пункции перстнещитовидной или перстнетрахеальной мембран. Указанную проблему в современных условиях можно решить путем струйной высокочастотной вентиляции легких, проводимой через микротрахеостому. После нормализации вентиляции и газового состава крови решают вопрос о дальнейшей тактике .

Подсвязочный отек гортани возникает, как правило, в результате травматической интубации или грубых хирургических манипуляций в момент выделения щитовидной железы при наличии в трахее интубационной трубки.

У взрослых он достаточно быстро купируется внутривенным введением антигистаминных препаратов, глюкокортикоидных гормонов, лазикса, а также аппликацией области голосовых связок растворами гидрокортизона, вазопрессоров и местных анестетиков. У детей подсвязочный отек гортани может сохраняться несколько суток и потребовать трахеостомии .

Парез голосовых связок – следствие того или иного повреждения в процессе операции возвратных нервов. Это происходит чаще при операциях по поводу рецидивного зоба, больших узловых и загрудинных зобов, а также у больных, получавших длительно тиреостатики. Эти препараты увеличивают кровоснабжение щитовидной железы, усиливают кровоточивость ее тканей и тем самым способствуют плохой видимости в операционном поле. При одностороннем повреждении возвратного нерва возникают осиплый, афонический голос, затрудненное стридорозное дыхание и нарушения глотания. Под влиянием медикаментозной терапии, включающей назначение прозерина, стрихнина, витамина В 12 , физиотерапевтические процедуры и акупунктуру, дисфагия, как правило, купируется через 5-7 дней, а афония – через 2-3 мес. Если голос не восстанавливается, позднее (через 6 мес) возникают показания к проведению пластических оперативных вмешательств на гортани. При двустороннем повреждении возвратных нервов наступает острая асфиксия, обусловленная параличом голосовых связок и полным закрытием ими просвета трахеи. Таким больным производят трахеостомию, а в дальнейшем латерофиксацию голосовых связок. Послеоперационное кровотечение у больных, перенесших оперативное вмешательство на щитовидной железе, проявляется преимущественно местными симптомами. У больных возникает припухлость в области операционной раны, шея утолщается, ее контуры сглаживаются, появляются кашель, затруднение дыхания, развивается цианоз лица. Если не принять срочных мер по устранению данного осложнения, указанные симптомы будут нарастать, что может привести к тяжелой асфиксии или вагусной остановке сердца. Скорость развития витальных расстройств зависит от характера кровотечения. При артериальном кровотечении асфиксия может наступить через несколько минут после операции, при венозном она развивается постепенно в течение 2-3 ч, при паренхиматозном – симптомы нарастают медленно на протяжении 2-3 суток. При диагностировании нарастающей гематомы необходимы немедленная ревизия операционной раны, удаление сгустков крови и лигирование кровоточащих сосудов.

Трахеомаляция развивается при длительно существующем узловом загрудинно расположенном зобе. Вследствие длительного сдавления узлом трахеи развиваются нарушения ее крово- и лимфообращения, дегенеративные изменения хрящей. Если операция производилась под местной анестезией, то после энуклеации узлов или экстирпации щитовидной железы может наступить асфиксия из-за спадения стенок трахеи. Аналогичная ситуация возникает и непосредственно после экстубации трахеи, если операция выполнялась под эндотрахеальной анестезией. Могут потребоваться экстренная трахеостомия, а в дальнейшем выполнение специальной реконструктивной операции.

Среди эндокринно-метаболических расстройств, возникающих в послеоперационном периоде при оперативном вмешательстве на щитовидной железе, следует выделить тиреотоксический криз, гипотиреоз, паратиреоидную недостаточность.

Тиреотоксическим кризом называют критическое состояние, которое развивается у больного тиреотоксикозом под влиянием провоцирующих факторов и проявляющееся резким утяжелением метаболических, органных и системных симптомов тиреотоксикоза. Самым частым из провоцирующих факторов является оперативное вмешательство на щитовидной железе. Второй по значимости причиной такого состояния служит интеркуррентная инфекция или воспалительный процесс, особенно в самой щитовидной железе. Тиреотоксический криз может возникнуть вследствие грубой пальпации щитовидной железы, психоэмоционального стресса, внетиреоидной хирургической операции или травмы, декомпенсации сахарного диабета, токсикоза беременности, необоснованной отмены тиреостатиков или, напротив, назначения больному тиреотоксикозом йодсодержащих лекарственных препаратов, симпатомиметиков, инсулина. Известны случаи, когда криз был спровоцирован радиойодтерапией по поводу тиреотоксикоза или рака щитовидной железы.

Кажется очевидным, что тиреотоксический криз должен чаще возникать при тяжелой форме тиреотоксикоза. Но практика показывает, что он вполне может возникнуть при тиреотоксикозе средней и даже легкой степени, если для этого сложились условия, прежде всего при наличии соответствующего провоцирующего фактора. Нуждается в коррекции и устойчивое представление об остром начале криза, поскольку примерно в трети случаев он развивается постепенно – в течение суток и более.

Патогенез тиреотоксического криза до конца неясен. Считается, что основными патогенетическими факторами тиреотоксического криза являются, во-первых, скачкообразное повышение аффинности адренергических рецепторов под влиянием провоцирующего фактора, во-вторых, дополнительное повышение в крови свободных Т3 и Т4. Не все авторы разделяют эту теорию, указывая, что такое дополнительное повышение тиреоидных гормонов на самом деле невелико и статистически недостоверно. Видимо, нужно согласиться с тем, что усиление секреции тиреоидных гормонов - существенный, но не единственный патогенетический фактор криза .

Дополнительным патогенетическим фактором криза служит корково-надпочечниковая недостаточность. Установлено, что хроническая гиперсекреция тиреоидных гормонов сопровождается не только усиленным распадом и выведением кортикостероидов, но и качественным изменением их биосинтеза, а именно - преимущественным образованием в коре надпочечников менее активных гормонов. В результате на определенной стадии тиреотоксикоза возникает относительная корково-надпочечниковая недостаточность, закономерно усугубляющаяся при тиреотоксическом кризе. Этот патогенетический фактор, несомненно, имеется, что подтверждается как соответствующими исследованиями, так и эффективностью кортикостероидных гормонов при его лечении.

Известно, какое большое значение в формировании различных патологических реакций имеет нарушение функции калликреин-кининовой системы. Ее активизация во время тиреотоксического криза усугубляет сердечно-сосудистые, абдоминальные, вегетативные и другие расстройства.

В большинстве случаев тиреотоксический криз имеет острое начало. Быстро, как бы лавинообразно, нарастают симптомы тиреотоксикоза: усиливается психическое и двигательное беспокойство, приобретая характер делирия, кожные покровы становятся еще более горячими и влажными, нарастает тахикардия, достигая 150 и более в минуту; как правило, возникают мерцательная аритмия, выраженная одышка, появляются и быстро нарастают признаки сердечной недостаточности. Обязательным признаком криза является фебрильная температура.

Глаза широко раскрыты, лицо маскообразно, мигание редкое. В постели больные принимают характерную позу, веденными руками и ногами. У пациентов быстро нарастает заторможенность, спутанность сознания, нередко при соединяются бульбарные симптомы, явления почечно-печеночного блока. Стремительно прогрессирующая сердечно-сосудистая недостаточность может привести к смерти.

Очень часто формируется острый абдоминальный синдром: тошнота, рвота, диарея, боли по всему животу. Если у больного тиреотоксикозом имелись сопутствующие заболевания (язвенная болезнь, холецистопанкреатит, бронхиальная астма, сахарный диабет и др.), то тиреотоксический криз протекает под маской их обострения, что очень усложняет диагностику.

Ведущие клинические симптомы криза полезно сгруппировать по их системной принадлежности, поскольку в его клинической картине обычно преобладает какой-либо системный синдром, который определяет один из трех основных клинических вариантов криза: сердечно-сосудистый, абдоминальный и нервно-психический. Сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, экстрасистолия и мерцательная аритмия, сердечно-сосудистая недостаточность, шок. Абдоминальные симптомы: тошнота, рвота, разлитые боли в области живота, диарея, увеличение печени, желтуха. Нейропсихические симптомы: гипертонус мышц с повышенными сухожильными рефлексами, тремор, судороги, вялые параличи (обычно ног), психическое возбуждение, маниакальный психоз, делирий, ступор, кома.

Лабораторно-инструментальные методы диагностики тиреотоксического криза малоинформативны, поскольку отклонения в клинических, биохимических и гормональных анализах, данные электрокардиографического, сонографического и других исследований или неспецифичны, или практически не отличаются от таковых при неосложненном тиреотоксикозе. Вместе с тем эти исследования позволяют верифицировать атипичные формы тиреотоксикоза и криза, которые, как уже отмечалось, могут протекать под маской анафилактического или септического шока, периодического вялого паралича, абстинентного синдрома, острой хирургической патологии живота и т.д.

Таким образом, тиреотоксический криз характеризуется четырьмя основными патофизиологическими феноменами: 1)гиперметаболизмом с резкой гипертермией, дегидратацией и электролитным дисбалансом; 2)симпатико-адреналовой гиперактивностью с кардиальными, циркуляторными и психо-эмоциональными расстройствами; 3) корково-надпочечниковой недостаточностью с метаболическими, сердечно-сосудистыми и абдоминальными нарушениями; 4) активизацией калликреин-кининовой системы, усугубляющей все перечисленные звенья патогенеза.

Указанные феномены определяют принципы интенсивной терапии тиреотоксического криза, к которым относятся:

1) блокада синтеза тиреоидных гормонов с помощью мерказолила;

2) блокада секреции тиреоидных гормонов йодидами;

3) симпатическая блокада с помощью b-адреноблокаторов;

4) устранение корково-надпочечниковой недостаточности;

5) снижение активности калликреин-кининовой систем (контрикал - 40 тыс. ЕД; внутривенно в 500 мл изотонического раствора натрия хлорида или глюкозы);

6) симптоматическая терапия: внутривенная инфузия кристаллоидных и коллоидных растворов, введение кардиотропных, седативных, антигистаминных препаратов, антибиотиков, борьба с гипертермией физическими методами.

Лечение тиреотоксического криза следует начинать с ликвидации тканевой гипоксии. Ее возникновению способствуют разобщающее влияние тиреоидных гормонов на окислительное фосфорилирование, резкая активация метаболизма в условиях гипертермии, присоединяющаяся сердечно-сосудистая недостаточность, чрезмерно высокая работа дыхательной мускулатуры. Все эти отклонения возможно устранить лишь с помощью ИВЛ. С целью седатации и синхронизации с респиратором лучше использовать барбитураты (гексенал или тиопентал-натрий), поскольку они оказывают некоторое антитиреотоксическое действие, а также диазепам, снижающий на 30 % концентрацию Т 3 в плазме крови, и оксибитурат натрия - практически нетоксичный гипнотик, близкий по структуре к естественным метаболитам организма и обладающий антигипоксическими свойствами. Комбинируя эти препараты (например, 20 мл 20 % оксибитурата натрия внутривенно капельно + 200-400 мг гексенала внутримышечно), удается быстро ввести больного в состояние медикаментозного сна, после чего его переводят на ИВЛ, которую целесообразно проводить в режиме умеренной гипервентиляции и положительного давления в конце выдоха. Немаловажно то, что медикаментозный сон позволяет применять лечебную гипотермию. При тиреотоксическом кризе терапия антипиретиками (амидопирин, анальгин, реопирин), как правило, малоэффективна, поэтому прибегают к физическим средствам охлаждения (пузыри со льдом на голову, паховые области, подмышечные впадины, обвертывание влажными простынями с последующим обдуванием тела воздухом с помощью вентиляторов). Одновременно назначают мощную анти-тиреоидную терапию. Она включает внутривенную капельную инфузию 10 мл 10 % натрия йодида каждые 8 ч, введение через желудочный зонд 60-100 мг/сут мерказолила. В последние годы с этой целью стали применять лития хлорид (до 1500 мг внутривенно).

Для коррекции гемодинамических расстройств прежде всего используют b-адреноблокаторы (обзидан по 5-10 мг внутривенно каждые 2 ч). Учитывая, что b-адреноблокаторы обладают отрицательным инотропным эффектом, целесообразно их сочетать с введением сердечных глюкозидов. С целью профилактики и лечения надпочечниковой недостаточности на фоне терапии b-адреноблокаторами применяют глюкокортикоиды (300-400 мг гидрокортизона). При невозможности использования b-адреноблокаторов рекомендуется назначать резерпин по 1 мл 0,25 % раствора внутримышечно каждые 6-8 ч.

Гиповолемия и электролитные расстройства корригируются переливанием коллоидных и кристаллоидных плазмозаменителей, свежезамороженной плазмы, альбумина, поляризующей смеси. Учитывая важную роль активации калликреин-кининовой системы в генезе кардиоваскулярных расстройств, больным тиреотоксическим кризом показано введение ингибиторов протеолиза (контрикал, трасилол, гордокс). Устранение микроциркуляторных расстройств достигается применением дезагрегантов (реополиглюкин, курантил, тиклид), препаратов, улучшающих микрогемодинамику (трентал).

С целью профилактики тиреотоксического криза больным токсическим зобом в раннем послеоперационном периоде назначают препараты йода (раствор Люголя по 20-30 капель 3 раза в день) и тиреостатики (мерказолил по 10 мг 3 раза в день или его аналоги). Наряду с указанными средствами применяют b-адреноблокаторы (обзидан, анаприлин) по 20-40 мг/сут.

Обязательно назначают b-адреноблокаторы после операции тем больным, которые их получали в процессе предоперационной подготовки. Их резкая отмена может сопровождаться острой ишемией миокарда. Кроме того, в раннем послеоперационном периоде возможно развитие у них острой надпочечной недостаточности, поэтому они нуждаются в превентивном назначении глюкокортикоидов. Наряду с указанными мероприятиями в раннем послеоперационном периоде проводят анионную терапию, направленную на коррекцию водно-электролитных расстройств, седацию бензодиазепинами и барбитуратами, а также послеоперационное обезболивание.

Благодаря внедрению в клиническую практику современных методов предоперационной подготовки, анестезии и послеоперационной интенсивной терапии частота тиреотоксического криза в последние годы значительно снизилась. Однако указанная проблема еще далека от полного разрешения. Малейшие погрешности, допущенные клиницистом на любом этапе хирургического лечения больных токсическим зобом (недостаточно тщательно проведенная предоперационная подготовка, неадекватная анестезия, травматично выполненная резекция щитовидной железы, большая операционная кровопотеря, нарушение дыхания в раннем послеоперационном периоде и др.), провоцируют развитие этого грозного осложнения.

Новые перспективы в лечении тиреотоксического криза появились в связи с внедрением в клиническую практику плазмафереза. Плазмаферез снижает уровень тиреоидстимулирующих антител и приводит к значительному уменьшению уровня тиреоидных гормонов за счет их элиминации, что приобретает исключительную значимость при лечении тиреотоксического криза.

Гипотериоз. Выделяют первичный гипотиреоз, обусловленный заболеванием самой щитовидной железы, вторичный - вследствие недостаточной стимуляции ТТГ и третичный - при дефиците ТРГ. Первичный гипотиреоз наблюдается в 90-95 % случаев, значительно реже обнаруживается вторичная недостаточность функции щитовидной железы. Распространенность данного состояния в популяции весьма велика и составляет 3-8 % всего населения, причем в старших возрастных группах таких больных больше. Это связывают с нарушением дейодинации тироксина на периферии у лиц старше 60 лет, в результате чего образуется не Т 3 , а неактивный реверсивный трийодтиронин.

Наиболее частой причиной развития первичного гипотиреоза у лиц молодого и среднего возраста является аутоиммунный тиреоидит.

Гипотиреоидное состояние может возникнуть в результате лечения тиреотоксикоза: после операции на щитовидной железе, применения мерказолила или радиоактивного йода.

Послеоперационный гипотиреоз чаще наблюдается у больного диффузным токсическим зобом. Это объясняется тем, что хирурги, стремясь избежать рецидива, оставляют слишком мало функционирующей паренхимы. Развитие послеоперационного гипотиреоза во многом связано с выраженностью аутоиммунных процессов, развивающихся в оставленной тиреоидной ткани, поэтому особенно важно дооперационное определение уровня тиреоглобулиновых антимикросомальных антител. Если у больных, которым предстоит субтотальная резекция щитовидной железы по поводу диффузного токсического зоба, титр антител очень высокий, то при резекции следует оставлять большее количество тиреоидной ткани, чем принято. Необходимо оставлять большее количество тиреоидной ткани и у больных, которые до операции по поводу тиреотоксикоза лечились I 131 или очень длительно принимали антитиреоидные препараты .

У больных ДТЗ, которые готовились к операции с помощью плазмафереза, необходимо оставлять во время резекции щитовидной железы на 30 % меньше ткани, чем у больных которым в подготовительном периоде давали антитиреоидные препараты, так как на состояние паренхимы щитовидной железы плазмаферез в отличие от тиреостатиков не оказывает влияния и не вызывает замещения ее соединительной тканью .

Гипоплазия или аплазия щитовидной железы является причиной врожденного гипотиреоза, при этом остаток тиреоидной ткани может располагаться у корня языка. Нарушение развития железы может быть обусловлено йодной недостаточностью организма, вследствие чего возникает эндемический зоб. Наконец, гипотиреоз входит в структуру аутоиммунного полиэндокринного синдрома, при котором имеется также снижение функции коры надпочечников, гонад, поджелудочной железы. Его клинические проявления прогрессируют постепенно. Повышенное накопление глюкозаминогликана и в первую очередь гиалуроновой кислоты в интерстиции, отек, набухание и разрыхление коллагеновых волокон ведут к формированию муциноидного отека. Следствием является общая или региональная отечность (перинефральный или периорбитальный отек, отечность рук, стоп). Черты лица грубеют. Объем внеклеточной жидкости увеличивается на 23-27 %. Бледность кожи и уплотнение дермы и эпидермиса в определенной степени связаны с ухудшением ее кровоснабжения и анемией.

Наиболее частым нарушением деятельности нервной системы у больных гипотиреозом является гипотиреоидная энцефалопатия. Формированию органического поражения нервной системы способствуют резкое угнетение энергетических и анаболических процессов в структурных составляющих Дефицит тиреоидных гормонов приводит к нарушению метаболизма центральных нейромедиаторов - норадреналина, дофамина, ацетилхолина.

Замедленность мышления, заторможенность, сонливость, снижение памяти выявляются у многих больных, причем выраженность нарушений зависит от выраженности снижения функции щитовидной железы. Речь замедлена, артикуляция затруднена, обнаруживается дизартрия, обусловленная нарушением подвижности губ и языка, а также отеком голосовых связок, приводящим к снижению тембра и охриплости голоса. Нарушена адаптация к меняющимся событиям повседневной жизни. Часто больные отмечают головокружение, а при обследовании выявляются элементы мозжечковой атаксии.

При тяжелом гипотиреозе возникает псевдодеменция с угнетением когнитивных функций, нарушением социальной адаптации и даже навыков самообслуживания. От истинной деменции такое состояние отличается обратимостью при назначении заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Поражение мышечной системы - гипотиреоидная миопатия проявляется слабостью и миотоническими феноменами.

Миопатические нарушения с миотоническим компонентом у взрослых называются синдромом Гоффманна. Характерными являются гипертрофия и уплотнение мышц на ощупь, болезненность, болезненные судороги - крампи, увеличение механической возбудимости мышц при перкуссии (феномены «валика», «ровика», «большого пальца»). При выполнении активных движений выявляется феномен миотонической задержки - неспособность быстро расслабить мышцы. После сжатия кисти в кулак в течение 15-30с больной не может резко выпрямить пальцы, для осуществления этого движения ему приходится преодолевать напряжение мышц - сгибателей пальцев и кисти. В отличие от истинной миотонии при синдроме Гоффманна не наблюдается ослабления феномена задержки при повторных движениях. Выраженность миотонического феномена увеличивается в холодном помещении. Электромиографически не выявляются характерные признаки миотонических изменений, поэтому они обозначаются как «псевдомиотонические».

Изменения в сердечно-сосудистой системе начинают проявляться рано. Часто больных беспокоят ноющие и колющие боли в области сердца, особенно при сопутствуюшем климаксе, посттиреотоксической энцефалопатии, атеросклерозе коронарных артерий. Одышка наиболее выражена при физическом напряжении. Наблюдаются цианоз губ, гидремические отеки, повышенная плотность артерий, набухание шейных вен. У ряда больных отмечается не брадикардия, отсутствие которой не исключает гипотиреоза, а, наоборот, тахикардия. Последняя может указывать на компенсированную стадию сердечной недостаточности.

Гипотиреоз может сопровождаться стенокардией. Довольно редко у больных гипотиреозом развивается инфаркт миокарда.

Хронические воспалительные заболевания носа, развивающиеся у больных гипотиреозом, вызываются отеком слизистой оболочки, а охриплость голоса является результатом отечности голосовых связок.

Одним из характерных признаков гипотиреоза являются функциональные и морфологические нарушения желудочно-кишечного тракта. Часто развиваются гипотония желудка и атрофия его слизистой оболочки, лимфоидная инфильтрация и муциноидный отек стенки кишечника, увеличивается размер языка. В связи с атрофией слизистой оболочки желудка и ахлоргидрией могут наблюдаться нарушения метаболизма витамина В 12 .

Частота и выраженность поражения печени прямо зависят от тяжести гипотиреоза. Декомпенсированный гипотиреоз протекает с диспротеинемией, гиперхолестеринемией, повышением концентрации общих фосфолипидов, активности аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы.

Скорость клубочковой фильтрации снижена, вследствие чего возникает опасность назначения больным гипотиреозом сердечных гликозидов, так как их концентрация может достигать токсического уровня.

При лабораторных исследованиях выявляются пониженный уровень тиреоидных гормонов в крови, увеличение СОЭ, гиперурикемия, гипергаммаглобулинемия, гиперхолестеринемия, уменьшение экскреции с мочой гидрооксипролина, отсутствие С-реактивного белка.

Рентгенологически могут отмечаться остеопороз, эрозиоподобные изменения в мелких суставах кистей и стоп.

Лечение и первичного и вторичного гипотиреоза проводят препаратами тиреоидных гормонов - тиротоксином и трийодтиронином. При длительной заместительной терапии предпочтение следует отдавать тироксину. Суточная доза его 50-150 мкг. Существующие комбинированные препараты тироксина и трийодтиронина (тиреотом и тиреокомб) менее предпочтительны из-за нефизиологического соотношения этих гормонов: первый содержит 10 мкг Т 3 и 40 мкг Т 4 , второй - 10 мкг Т 3 и 70 мкг Т 4 . Вместе с тем для лечения гипотиреоза, обусловленного эндемическим зобом, наиболее эффективны препараты тиреокомб и йодтирокс, так как они довольно содержат соответственно 150 и 130 мкг калия йодида.

Т 3 нельзя использовать для монотерапии гипотиреоза, а лишь в дополнение к Т 4 при недостаточной эффективности него. Следует подчеркнуть, что при подборе индивидуальной терапии Т 3 не следует назначать лицам старше 60 лет или страдающим ишемической болезнью сердца.

Традиционно при подборе индивидуальной терапии Т 3 назначают в относительно малых дозах, постепенно повышая их до достижения эутироидного состояния. Это позволяет избегать относительной передозировки при повышенной чувствительности миокарда к гормонам в условиях гипотиреоза. Такой режим показан пациентам с сопутствующей кардиальной патологией и в возрасте старше 55 лет. Молодым больным без отягощенного кардиального анамнеза можно сразу назначать полную дозу препарата (например, 100-150 мкг в сутки). Учитывая длительное выведение гормонов щитовидной железы из крови, препарат рекомендуют принимать 1 раз утром .

Лечение больных гипотиреозом необходимо проводить с учетом не только гормонального, но и иммунного статуса. Исследования показали, что отмечена зависимость между состоянием иммунитета и компенсацией гипотиреоза. С этой целью применяют иммуномоделирующую терапию экстрактом плаценты, спленином, человеческим иммуноглобулином. 1 мл плацентарного альбумина содержит более 16 нг тироксина, 620 мкг АКТГ, 0,7 миI - фолликулостимулирующего и 19 миI - лютеинизирующего гормона, а также 2 ММЕ - хорионического гонадотропина. Он обладает выраженным иммунодепрессивным и анаболическим эффектом.

По-видимому, перспективным направлением в лечении гипотиреоза может оказаться трансплантация криоконсервированной тиреоидной ткани в подкожную жировую клетчатку передней брюшной стенки. По данным , аллотрансплантация ткани щитовидной железы приводит к нормализации гормонального и иммунного статуса больных с послеоперационным гипотиреозом и может рассматриваться как альтернатива заместительной терапии.

Естественно развитие гипотиреоза после тиреоидэктомии у больных раком щитовидной железы.

Супрессивную терапию тиреоидными гормонами следует назначать всем больным дифференцированным раком щитовидной железы после операции. Дифференцированные формы рака щитовидной железы (папиллярный и фолликулярный) составляют более 90% всех злокачественных новообразований этого органа. Вследствие медленного роста, позднего выявления метастазов больные после хирургического лечения и радиойодтерапии нуждаются в длительном наблюдении. Пациентам назначают лечение высокими дозами тироксина для подавления секреции ТТГ. Необходимость секреции ТТГ обосновывается тем, что в ответ на стимуляцию ТТГ в клетках дифференцированного рака о усиление роста и увеличение активности аденилатциклазы вследствие наличия в них рецепторов к ТТГ. Таким образом, ТТГ является фактором роста для оставшихся клеток щитовидной железы. Установлено, что частота рецидива щитовидной железы в течение 10 лет у больных, получавших супрессивную терапию Т 4 , составляла 17 % по сравнению с 34 % у больных без лечения.

Задачей супрессивной терапии является снижение концентрации ТТГ в крови до уровня менее 0,1 мЕД/л. Для этого используют более высокие дозы тироксина, чем для заместительной терапии: обычно от 2,2 до 2,5 мкг/кг массы тела в день. Тироксин в такой дозе вызывает явления тиреотоксикоза, в том числе развитие остеопении. Вместе с тем польза от профилактики рецидива опухоли превышает негативные последствия лечения тироксином. Наиболее высокая частота рецидивов дифференцированного рака щитовидной железы отмечается в течение первых 5 лет после операции. Если больной относится к группе с потенциально низким послеоперационным риском рецидива опухоли (возраст менее 50 лет у женщин и менее 40 лет у мужчин, размер первичной опухоли менее 4 см в диаметре, отсутствие экстракапсулярного роста), то по прошествии 5 лет супрессивной терапии при отсутствии рецидива опухоли дозу тироксина можно уменьшить. При этом уровень ТТГ в крови должен находиться в пределах 0, 1-0,3 мЕД/л. Лечение носит пожизненный характер. У больных с более агрессивными морфологическими типами рака (фолликулярная карцинома, опухоль из клеток Гюртле), а также с наличием метастазов дозировка тироксина не должна снижаться и уровень ТТГ должен оставаться ниже 0,1 мЕД/л.

Гипотиреоидная кома. В далеко зашедших случаях гипотиреоз может трансформироваться в гипотиреоидную кому, которая развивается только у больного гипотиреозом при любой форме последнего. Но в подавляющем большинстве случаев эта кома возникает при первичном гипотиреозе, причем не только потому, что им страдают около 95 % гипотиреоидных больных, но и вследствие его более тяжелого течения. Как правило, это больные аутоиммунным тиреоидитом, реже пациенты, перенесшие операцию на щитовидной железе или радиойодтерапию .

Обычно гипотиреоидная кома развивается у нелеченых или недисциплинированных больных, среди которых преобладают женщины 60-80-летнего возраста, в холодное время года, под влиянием каких-либо провоцирующих и предрасполагающих факторов. Чаще всего таким фактором является пневмония, которая у больных гипотиреозом протекает без лихорадки, тахикардии и лейкоцитоза, в связи с чем лечение своевременно не начинается. Развитию комы способствует прекращение заместительной терапии тиреоидными гормонами или прием снотворных, седативных средств, наркотиков, анальгетиков, алкоголя. Провоцирующими моментами стать охлаждение, кровотечение, нарастание сердечной недостаточности, инфаркт миокарда, хирургические операции и травмы, гипоксия, гипотензия, гипогликемия и другие стрессовые ситуации.

Клиническая картина гипотиреоидной комы в решающей мере определяется преобладанием какого-либо поражения органов и систем в конкретном случае гипотиреоза. В зависимости от тяжести функциональных и морфологических нарушений выделяют различные клинические формы; сердечно-сосудистую, желудочно-кишечную, нейропатическую, психопатическую и др. Чаще всего кома проявляется острой сердечной недостаточностью или синдромом Морганьи- Адамса-Стокса, что связано с дистрофией миокарда, нарушением проводящей системы сердца, микседематозным перикардитом. Желудочно-кишечная форма гипотиреоидной комы обычно протекает в виде динамической кишечной непроходимости, реже в виде острого холецистопанкреатита. Сопровождающие гипотиреоз нарушения нейромышечной проводимости обусловливают нейропатическую форму гипотиреоидного криза, не отличимого от миастенического криза, острой церебральной атаксии или спастического пареза. Психопатическая форма гипотиреоидного криза протекает по типу церебрального криза, острого галлюцинаторно-параноидного синдрома, депрессивного психоза. Гипотиреоикриз практически всегда сопровождается гипотермией, которая, возможно, является единственным патогномоничным симптомом. При этом температура тела ниже 30 С означает неблагоприятный прогноз. Нужно, однако, помнить, что в 15-20 % случаев гипотиреоидный криз протекает с нормальной или даже повышенной температурой тела, что связанно с сопутствующим инфекционно-воспалительным процессом.

Дыхание поверхностное, редкое, с продолжительными паузами. Такой характер дыхания даже в условиях резко сниженного обмена веществ не в состоянии обеспечить адекватной вентиляции, что ведет к гипоксии и гиперкапнии. Гипотиреоидная кома сопровождается прогрессирующей брадикардией и артериальной гипотензией. Атония гладкой мускулатуры проявляется синдромом задержки мочи и быстро развивающимся парезом кишечника, вплоть до динамической кишечной непроходимости. Часто отмечается гипогликемия.

Внешне наиболее ярким клиническим проявлением комы служит быстро нарастающее угнетение ЦНС - ступор, прострация, кома, что обусловлено падением мозгового кровотока, гипоксией и ацидозом мозга вследствие альвеолярной гиповентиляции и прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности. Именно нарастающее ослабление дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности становится непосредственной причиной смерти, частота которой даже в специализированных центрах составляет не менее 50 %.

На ЭКГ отмечаются низкий вольтаж, удлинение интервалов P-Q и Q-T, снижение ST и инверсия зубца Т. Анализ крови выявляет гипохромную анемию, относительный лимфоцитоз, эозинофилию, изредка моноцитоз, замедленную СОЭ. Характерная для гипотиреоза повышенная секреция АДГ обусловливает гипонатриемию, которая может быть резко выраженной. Типичными патобиохимическими признаками гипотиреоза являются гиперхолестеринемия, достигающая 20-26 ммоль/л, гипогликемия и повышенная активность сывороточной креатинфосфокиназы (КФК). Моча с высокой относительной плотностью, обусловленной гипернатрийурией. Наиболее надежным методом верификации первичного гипотиреоза и, следовательно, большинства случаев гипотиреоидной комы является определение в крови концентрации ТТГ гипофиза. В настоящее время разработана экспресс-методика такого анализа, которая широко применяется в ряде стран для тотального скрининга новорожденных на врожденный гипотиреоз. Очевидно, что этот метод вполне пригоден в качестве скрининг-теста при гипотиреоидном кризе.

Хотя распознавание гипотиреоидной комы не представляет больших трудностей, сама постановка такого диагноза налагает на врача большую ответственность. Высокие дозы тиреоидных гормонов, назначаемые для купирования гипотиреоидной комы, в случае диагностической ошибки могут оказаться смертельными для больных с нормальной функцией щитовидной железы и находящихся в коме, вызванной другой причиной.

Лечение гипотиреоидной комы начинают со струйного внутривенного введения 50-100 мг гидрокортизона, в дальнейшем в течение суток назначают еще 150-200 мг этого препарата. Такое начало лечения обусловлено стремлением как можно быстрее стабилизировать гемодинамику и обеспечить профилактику возможной надпочечниковой недостаточности из-за назначения больших доз тиреоидных гормонов. Вслед за введением глюкокортикоидов назначают тиреоидные гормоны. Предпочтение отдают тироксину как наиболее безопасному препарату у больных с сердечно-сосудистыми нарушениями. В первые сутки вводят 400-500 мкг препарата внутривенно в процессе равномерной медленной инфузии. В последующие дни дозу снижают до 50-150 мкг/сут . Развивающиеся нарушения дыхания и газового состава крови являются абсолютными показаниями к ИВЛ. Инфузионная терапия предусматривает коррекцию гипонатриемии и гипохлоремии путем переливания кристаллоидных препаратов, устранение анемии переливанием эритроцитной массы и нормализацию уровня гликемии посредством введения раствора глюкозы. Учитывая выраженные расстройства системы кровообращения, инфузионная терапия должна проводиться с большой осторожностью, а ее объем контролироваться измерением часового диуреза и ЦВД. Недопустимо форсированное согревание больных с помощью каких-либо источников тепла, поскольку это может привести к сосудистому коллапсу. Целесообразно больного поместить в палату с температурой воздуха 25 °С. С целью предупреждения возможных инфекционных осложнений назначают антибиотики. Показаны препараты метаболического действия: внутривенно вводят 4-6 г ноотропила или 20-30 мл церебролизина в сутки, Цито-Мак - 15-30 мг 1-2 раза в сутки, витамины А, группы В, С.

Показателем эффективности проводимой терапии служит прежде всего повышение температуры тела. По мере ее повышения дозу тироксина постепенно уменьшают (строго индивидуально в соответствии с состоянием системы кровообращения).

Нередким осложнением, отмечаемым в раннем послеоперационном периоде у больных с заболеваниями щитовидной железы, является паратиреоидная недостаточность.

Говоря о неспецифических осложнениях, возникающих после оперативных вмешательств на щитовидной железе, нельзя не отметить возможность развития пневмонии и нагноения операционной раны. С целью их профилактики в раннем послеоперационном периоде больным назначают антибиотики.

Таким образом, послеоперационный период у больных, перенесших оперативное вмешательство на щитовидной железе, чреват опасностью развития различных осложнений, которые могут явиться непосредственной причиной смерти. Их своевременное распознавание, эффективная профилактика и адекватное этио- и патогенетическое лечение – залог успеха хирургического лечения заболеваний щитовидной железы.

2.2. Питание пациентов

Серьезная йодная недостаточность у взрослых приводит к болезни, называемой микседемой, апатии - нервно-психическое расстройство, малоподвижность, сонливость, снижение работоспособности (слабость, повышенная утомляемость), нарастание слабоумия по типу эндокринного психосиндрома.

На этом фоне возможно возникновение острых психотических состояний, главным образом маниакальных и депрессивных.

Чтобы избежать осложнений, повязанных с недостаточным количеством йода, нужно обеспечить необходимое его количество в организме.

Запастись достаточным количеством йода можно:

Употребляя в пищу морскую капусту,

Виноград,

Наряду с йодом организму нужны белки (прежде всего животного происхождения), так как в них содержится незаменимая для образования тиреоидных гормонов аминокислота тирозин.

Если диагноз поставлен своевременно, не стоит пугаться. Врач назначает гормон тироксин - лекарство, аналогичное вырабатываемому щитовидной железой гормону.

Оно дает быстрый и стойкий лечебный эффект. Надо помнить, что при применении чересчур больших доз гормонов щитовидной железы для лечения гипотиреоза может произойти замена симптомов гипотиреоза симптомами гипертиреоза - проще говоря, передозировка гормона.

В этой связи не забывайте определять содержание в крови тироксина и трийодтиронина (гормонов щитовидной железы Т 4 и Т 3), а также концентрацию тиреотропного гормона (ТТГ) и титр аутоиммунных тел (АИТ), т. е. антител к тканям щитовидной железы. На основании этого анализа можно сделать заключение о том, много или мало гормонов вырабатывает щитовидная железа.

Коварство болезней щитовидной железы в том, что, с одной стороны, они могут долгое время протекать бессимптомно, а когда обнаруживают себя, лечить их уже трудно. С другой - характерные симптомы похожи на признаки других болезней. Например, жалобы больного на повышенную утомляемость терапевтами часто интерпретируются как сердечный или другой недуг.

Повышение активности щитовидной железы и повышение выработки тироксина. Щитовидка увеличивается, возникает тахикардия, усиливается обмен веществ.

При этом заболевании нарушается углеводный обмен, что может привести к сахарному диабету 2-го типа. Чаще всего причиной гипертиреоза может быть наследственная предрасположенность или опухоль гипофиза, состоящая из клеток, вырабатывающих ТТГ. Гипертиреоз редко возникает из-за избытка йода, поскольку лишний йод выводится почками, если они нормально работают.

Повышенное образование тироксина наблюдается при диффузном токсическом зобе.

Лечение при узовом и диффузном зобе щитовидной железы должно быть направлено на уменьшение функциональной нагрузки на этот орган. Это позволит железе, работая в обычном режиме, не включать свои дополнительные возможности за счет увеличения функционирующих элементов и исключать критические ситуации, проявляющиеся локально.

Для достижения этой цели возможны два пути:

Введение в организм гормонов щитовидной железы (щитовидки), для восполнения повышенных потребностей в них,

Устранение причин, условий и факторов, ведущих к высокой функциональной нагрузке на щитовидную железу (щитовидку).

Первый вариант наиболее распространён. Эндокринологи, как правило, назначают гормональные препараты в качестве заместительной терапии. Иногда назначение таких препаратов обосновывается обратной связью с гипофизом, гормон которого (ТТГ) стимулирует деятельность щитовидной железы при уменьшении её функции. Некоторые специалисты считают, что именно поэтому ткань щитовидной железы преобразуется (появляется увеличение и узлообразование), и ошибочно акцентируют внимание в лечении именно на подавление образования ТТГ.

При употреблении гормональных препаратов нагрузка на щитовидную железу уменьшается, и изменения (узлы щитовидной железы и диффузное увеличение объёма щитовидной железы) претерпевают некоторое обратное развитие. Это замечательное указание на обратимость патологических (а точнее - приспособительных процессов) в щитовидной железе! Но такая обратимость не полноценна. Во-первых, потому, что всё то, из-за чего щитовидная железа пришла в такое состояние продолжает оставаться в силе, и требовать большее количество гормонов. Пациенты вынуждены увеличивать дозу препарата. Во-вторых, потому, что по мере увеличения потребности в гормонах, и при увеличении введения их извне (с препаратами) происходит постепенное уменьшение деятельности щитовидной железы, с возможностью полной атрофии органа. В-третьих, в связи с тем, что после прекращения употребления гормональных препаратов происходит обратное развитие узлов.

Применение гормональных препаратов может быть обоснованным или в качестве временной меры (для оценки состояния щитовидной железы, поддержания её в условиях невозможности проведения иного лечения, с диагностической целью), или в связи с хирургически удалённой щитовидной железой (по причине, например, злокачественности узла). В последнем случае, употребление гормональных препаратов становится обязательным всю оставшуюся жизнь.

При этом важно помнить, что приём препаратов, содержащих гормоны щитовидной железы, ускоряет потерю костной массы (т.е. способствует остеопорозу) и может приводить к изменениям в клетках сердца, увеличивая к пожилому возрасту риск фибрилляции предсердий (состоянию, граничащему с остановкой сердца).

Удаление узлов (не редко, всей доли щитовидной железы) не исключает функциональной нагрузки на щитовидку, то есть не исключает того, из-за чего щитовидная железа пришла в такое состояние. Поэтому образование узлов продолжается. И если удалена одна доля, то узлы щитовидной железы развиваются в другой доле. А дальше хирурги могут предложить следующую операцию. Не следует забывать и о маленьких, но очень важных паращитовидных железах, располагающихся обычно рядом с щитовидной железой. Вовсе не редки случаи удаления их вместе с долями щитовидной железы. Это может привести ещё к некоторым неприятностям.

Но, в ряде случаев (например, злокачественность процесса) операционный метод вынужденно показан. В этом случае из «двух зол» выбирают меньшее (хронический приём препаратов).

Второй путь лечения следует относить к восстановительному, поскольку устранение причин, условий и факторов, провоцирующих функциональную напряженность щитовидной железы (проявляющуюся в узлообразовании и увеличении объёма), и ведёт к стойкому восстановительному преобразованию ткани щитовидной железы. Разработанный и практически апробированный способ лечения узлового и диффузного зоба щитовидной железы включает коррекцию энергетического (калоригенного) состояния, восстановление гармоничного баланса во взаимоотношениях между внутренними органами, устранение и/или уменьшение влияния вредоносных факторов, и функциональное «поддержание» собственно щитовидной железы. Эти мероприятия осуществляются посредством рефлекторного воздействия, оценки образа жизни и рекомендаций по необременительной (но необходимой) коррекции питания, ряда привычек, и прочего, влияющего на патологию.

2.3.Здоровый образ жизни

Огромная роль в закаливании принадлежит естественным факторам природы. Среди закаливающих процедур особое место должны занимать воздушные ванны, солнечные ванны и водные процедуры.

Воздушные ванны. Для организма человека очень полезно воздействие (в разумном сочетании) коротковолнового ультрафиолетового излучения, видимого «белого» света и длинноволнового инфракрасного излучения солнца. Когда в зимние месяцы за полярным кругом не бывает солнца, у эскимосов нарушается обмен веществ. Участники зимних арктических экспедиций страдают отеками, повышенным артериальным давлением, бессонницей, быстрой утомляемостью, раздражительностью, у них даже выпадают волосы. Длительное отсутствие солнца в зимние месяцы вызывает мрачное настроение, меланхолию и нередко приводит к депрессии. Но стоит снова «подзарядиться» дневным светом, как болезненные ощущения исчезают. Весной и летом этих явлений не наблюдается.

Сон в прохладном помещении или на воздухе. Сон сам по себе является прекрасным средством восстановления работоспособности. А в прохладном помещении или на воздухе он приобретает дополнительные функции закаливания организма. Для большей эффективности сна в спальне, а также в других помещениях квартиры и в тренировочных залах весьма полезно применять ионизаторы.

Напомним, что ионизатор очищает воздух природным способом - испуская мириады отрицательно заряженных ионов, которые притягивают к себе постоянно роящиеся в воздухе микроскопические частички пыли, дыма, цветочной пыльцы. При использовании ионизаторов воздух в помещении становится чистым, со свежим запахом, как после грозы.

Солнечные ванны. По образному сравнению П. Брэгга, солнечный свет - первый доктор: его специальность - гелиотерапия, а рецепт - солнечная энергия. Все земное, в том числе и животный мир, были бы безжизненны без этой энергии.

Солнце - это не только свет. Его лучи трансформируются в здоровье человека. Без солнечных лучей люди становятся бледными, слабыми, анемичными. Велики бактерицидные свойства солнца. Солнце способствует преодолению страха, беспокойства и стрессов, дает успокоение, расслабление, снимает напряжение, тонизирует, стимулирует и исцеляет.

Напомним, что еще не так давно в моде была аристократическая бледность, а загорелое лицо указывало на принадлежность к простолюдинам, работающим на воздухе. Сейчас бронзовый, шоколадный загар самый модный. Загорелое тело - символ красоты.

Ученые доказали, насколько важно для организма человека сочетание коротковолнового ультрафиолетового излучения с видимым «белым» светом и длинноволновым инфракрасным излучением. Но каждый человек имеет свой «лимит» солнечного облучения. Дерматологи считают, что чем темнее кожа, тем больше человек может находиться под прямыми лучами солнца.

Атмосферные явления. Среди многих атмосферных явлений мы рассмотрим солнечное излучение, геомагнитные бури и озоновые «дыры», так как они имеют наибольшее значение для закаливания.

Солнечные лучи . Они состоят из видимого, инфракрасного и ультрафиолетового спектров.

Цвет загара (коричневый, красный, золотистый или бронзовый) обусловлен генетически. Наиболее качественным является коричневый загар, который служит прекрасным барьером для проникновения солнечных лучей во внутренние слои кожи.

Наиболее опасны для всех людей ультрафиолетовые лучи. Они делятся на две группы: «лучи А» и «лучи В». «Лучи А» вызывают преждевременное старение кожи, солнечную аллергию и усиливают вредоносное действие «лучей В». «Лучи В» являются первопричиной ожогов кожи, которые впоследствии могут привести к раку кожи или же к наиболее опасному злокачественному образованию - меланоме.

Геомагнитные бури . Ученые заметили, что почти все мощные геомагнитные бури совпадают с пиком солнечной активности (или близки к нему по времени). Солнечные вспышки как одно из проявлений солнечной активности вызывают массу физических явлений, последствия которых, в том числе для здоровья человека, до конца еще не изучены.

Каковы причины метеочувствительности здоровых людей, пока не совсем ясно. Предположения врачей сводятся к следующим причинам:

Пониженный иммунитет;

Наследственная предрасположенность;

Психоэмоциональный дискомфорт (например, стресс);

Тип нервной системы;

Возраст (акселерация внесла существенные коррективы).

Ученые России развили в климатологии новое направление - керосологию (науку о погоде) и определили четыре медицинских типа погоды: I - самая благоприятная; II - менее благоприятная; III - плохая; IV - самая плохая. Третий и четвертый типы погоды могут сопровождаться циклонами, резкими колебаниями температуры, давления, электронамагниченности атмосферы и т. п. Ученые считают, что прогноз погоды должен указывать ее медицинский тип и таким образом ориентировать население, особенно больных людей, не только на соответствующую одежду, но и на посещение лечащего врача, с тем чтобы временно изменить прием медикаментозных препаратов или применить другие защитные действия.

Закаливание с помощью холодной воды. В XIX в. особой популярностью пользовались водные методы лечения докторов А. Сальманова и С. Кнейпа. Если первый предпочитал горячую воду, то второй - холодную. Доктор С. Кнейп в книге «Мое водолечение» в главе «Как закалить себя» систематизировал свой многолетний опыт по лечению болезней и укреплению здоровья. Существует много методов использования холодной воды для лечебных и закаливающих процедур, в частности:

Водоионизация (вдыхание воздуха в течение 5 - 6 мин в полуметре от максимально сильной струи из-под крана; когда она разбивается о раковину, образуется облачко мельчайших водяных брызг и возникает микрозона повышенной ионизации). Процедура освежает кровь, облегчает дыхание, снимает головную боль и спазмы сосудов;

Обливание раз в неделю головы холодной водой (обливать голову следует пять раз из шланга от правого уха у шеи к левому уху и далее по кругу к правому уху, затем просушить волосы полотенцем и сделать легкий массаж головы). Процедура способствует сохранению густых волос, хорошо действует на глаза и уши;

Прикладывание смоченного холодной водой и отжатого полотенца на затылок (это снимает аритмию сердца), затем через каждые 2 мин - последовательно к животу и к икроножным мышцам.

Среди рекомендованных С. Кнейпом процедур известны: хождение босиком по мокрой траве, мокрым камням, только что выпавшему снегу, в холодной воде, холодные обмывания рук, ног, общее обливание, ножные ванны (холодные и теплые), полуванны (не выше середины живота, приблизительно до области желудка).

Босохождение . В чем же кроется секрет этой закаливающей процедуры? Ответ может быть найден при анализе структуры и функций подошвенной и тыльной частей стоны человека.

Стопа человека оплетается семью мощными связками и сухожилиями, удивительно похожими на античные сандалии. Исторически стопа была связующим звеном человека с землей, а цивилизация превратила ее в обыкновенные подпорки.

Так, сравнительно недавно ученые обнаружили на подошве стоп более 72 тыс. нервных окончаний, или биологически активных точек, среди которых особенно много тепловых и холодовых рецепторов. Они рефлекторно связаны со всеми внутренними органами, мозгом, легкими и верхними дыхательными путями, эндокринными железами и т.д. В связи с этим ходьбу босиком можно сравнить с точечным массажем, т.е. стимулированием интенсивной деятельности практически всех мышц, кровоснабжения мозга и других органов. Кроме того, большое значение имеет антистатический эффект, т.е. освобождение организма от накопившегося электрического заряда из-за ношения синтетической одежды и обуви.

Наилучшей поверхностью для босохождения признаны земля, песок, трава. Особенно большой закаливающий эффект достигается при хождении босиком вдоль берега реки, моря, океана, т.е. когда ходьба сопровождается омывапием холодной водой стоп и голеней.

Хождение по росистой траве . Роса всегда считалась «живой водой».

Особый оздоровительный эффект дают ежедневные утренние пробежки босиком по росистой траве. Например, при больных ступнях (потертостях, ссадинах, грибке и т.п.) весьма полезен ежедневный, не менее чем 20-минутный бег, после которого намокшие ноги должны сами просохнуть. На ночь их следует обработать свежим картофельным соком.

Можно заключить, что босохождение и бег по росистой траве вырабатывают невосприимчивость организма к сильному охлаждению и простудным заболеваниям, придают дополнительные жизненные силы.

Обливания . Этот жесткий вариант закаливания организма.

Обливание холодной водой снимает сильные головные боли изменяет отношение человека к болезням, устраняет страх перед ними. Результаты его убеждают в том, что организм сам способен справиться с болезнями, необходимо только пробудить в нем защитные функции.

Закаливание водой контрастной температуры. Закаливающим эффектом обладает и шотландская техника водолечения, или контрастный душ, - попеременное обливание горячей и холодной водой. Научные изыскания в этой области свидетельствуют, что после 20-30-секундного холодного душа необходимо провести не менее 3 мин под очень горячим душем, чтобы организм вернулся к физиологической норме. Данная процедура проходит по следующей схеме: вначале следует ополоснуть тело горячей струей (около 35 °С), затем направить холодную струю на живот, ягодицы и бедра круговыми движениями. Это ускоряет обменные процессы в организме.

Можно рекомендовать еще один аналогичный способ закаливания водой контрастной температуры - попеременное опускание стоп в таз с горячей (45 °С) и холодной (15 - 20 °С) водой. Заканчивать процедуру следует 30-секундным прогреванием ног и растиранием и массажем.

Холодные и теплые ванны . С. Кнейп в книге «Мое водолечение», в главе «Как закалить себя» рекомендует использовать многообразие водяных ванн.

Ножные ванны. Они делятся на холодные и теплые. Холодная ножная ванна закрывает икроножные мышцы, доходя до подкожных сгибов. Лечебный и закаливающий эффекты достигаются, если стоять в воде в течение 1-4 мин. При этом активизируется прилив крови к ногам из верхних частей тела, особенно из головы и области груди. Чаще всего эта процедура применяется, когда человек плохо переносит полные или половинные ванны. Для лиц с хорошим здоровьем ножные холодные ванны являются средством закаливания организма, они устраняют утомленность, способствуют ровному настроению и спокойному сну.

Полуванны. Они относятся к закаливающей процедуре. Холодная вода наполняет ванну чуть выше середины живота, покрывая область желудка. Принимать процедуру можно в трех положениях: стоя, на коленях и сидя. Последнее положение является типичным для полуванн, рекомендованных С.Кнейпом.

Холодные полуванны могут помочь при слабости и болезнях в области живота, при геморрое, коликах от газообразования, а также при ипохондрии.

Полные ванны. Они могут быть холодные и теплые, для лечения и закаливания. Процедура лечения проходит в двух положениях: стоя или лежа. Во втором случае вода покрывает тело до области сердца, а руками или грубым толстым полотенцем обмывают верхнюю часть туловища. Полные ванны с холодной водой существенно помогают в закаливании организма. Они очищают, освежают кожу, повышают ее функциональные возможности, укрепляют организм. Частота приема таких ванн зимой не должна превышать одного-двух раз в неделю, а продолжительность нахождения в ванне 1 мин. Перед приемом ванны тело должно быть теплым, лучше - разгоряченным, даже вспотевшим. С.Кнейп считал, что чем сильнее вспотел человек, тем выше эффект закаливания холодной водой. Вспотевшим не надо сразу ложиться; лучше сесть в ванну и быстро обмыть верхнюю часть тела, а уже затем погрузиться на несколько секунд до шеи. После этого следует немедленно выйти и быстро одеться, не вытираясь. В течение последующих 15 мин необходимо выполнять упражнения (лучше на воздухе), с тем, чтобы высохнуть и согреться.

К закаливанию холодными ванными необходимо предварительно подготовиться, постепенно приучая организм к холоду. Кроме этого, перед приемом ванны рекомендуется выполнять продолжительные и интенсивные упражнения. Но не следует и бояться процедур закаливания. За первым неприятным ощущением появится приятное чувство, и то, что порождало страх, постепенно сделается потребностью.

При психической и физической перегрузке принимаются максимально теплые ванны с раствором морской или поваренной соли. Погружение в воду должно быть максимально глубоким,

Купание в водоемах . Регулярное купание в холодной воде, по данным британских ученых, помогает бороться с вирусными инфекциями, стимулирует кровообращение и даже повышает сексуальную активность.

Купаться следует в знакомых и специально оборудованных местах, где известно расположение холодных ключей, мест сильного течения, водоворотов, подводных коряг и пр.

Моржевание. Впоследние годы моржевание стало достаточно популярным. Однако оно получило настораживающую экспериментальную оценку: этот процесс - весьма опасное занятие, приводящее к быстрой растрате жизненных сил и сокращению продолжительности жизни. Холод вызывает отток крови от кожных покровов к внутренним органам, тогда как кровь одинаково необходима всему организму. Ведь для того чтобы организм был сильным и выносливым, необходима ее нормальная циркуляция. Многолетние моржевания и заплывы в ледяной воде могут привести к сутулости, тугоподвижности в суставах и другим дефектам. Холод усиливает работу желез внутренней секреции и в первую очередь коры надпочечников, которые поддерживают постоянство температуры тела и сопротивляемость внезапному холоду. На первых порах моржевания деятельность коры надпочечников стимулируется, но при регулярных занятиях она ослабевает. Обобщая опыт «моржей», можно с некоторой осторожностью рекомендовать закаливающие процедуры в проруби. Хотя «моржи» считают, что лечение холодом даст результаты вдвое быстрее, чем традиционное (в теплой постели), так как в проруби иммунная система организма мгновенно и интенсивно включается и быстро преодолевает простуду.

Купание в море. В морской воде содержатся соединения калия, кальция, магния. Прибрежный воздух насыщен йодом и бромом. Чем солонее море, тем больше полезного в воздухе побережья. Аэроионы воздуха не только полезны для легких. Они укрепляют иммунитет, т.е. оздоравливают организм.

Море прекрасно воздействует на нервную систему человека, уставшего от стрессов, восстанавливает эмоциональное состояние, оказывает сильнейшее психотерапевтическое воздействие, положительно влияет на душевное равновесие.

Хождение по берегу моря закаливает организм, плавание помогает больным остеохондрозом позвоночника, при заболеваниях суставов. Главное - не доводить кожу до состояния «гусиной». После купания в море душ лучше не принимать, поскольку «солевой плащ» очень полезен для кожи; он способствует ровному загару. Достаточно ополоснуть волосы пресной водой, вытереться полотенцем и раз в день нанести на тело увлажняющие кремы или лосьон.

Упражнения в воде. В последние десятилетия появились такие направления, как аквааэробика, акводанс, аквомоушн и другие оздоровительные виды плавания. Они решают многие задачи физического совершенствования, а также закаливания организма. Водная среда практически полностью снимает проблему травмоопасности: масса тела человека составляет в воде одну десятую от реального, это существенно снижает нагрузки на мышцы и суставы и позволяет тренировать и укреплять тс мышцы и связки, которые в обычных условиях задействуются с большим трудом.

Глава 3. Влияние различных факторов окружающей среды на состояние пациентов после операции

3.1.Влияние антропогенных факторов (загрязнение атмосферного воздуха, воды, влияние тяжелых металлов, радиации)

Тяжелые металлы по-прежнему остаются одной из приоритетных групп загрязняющих веществ, имеющих как локальное и региональное, так и глобальное распространение. Их поступление в водную среду связано с природными и антропогенными источниками.

Важность микроэлементов в осуществлении жизненных функций человека в отношении многих элементов уже доказана (марганец, цинк, молибден, фтор, иод и селен), в отношении других (хром, никель, ванадий, олово, мышьяк, кремний) вероятна. Главный критерий, по которому отличают макроэлементы от микроэлементов - потребность организма в элементе, определяемая в мг/кг массы в сутки. Все перечисленные микроэлементы в организме функционируют либо в форме гидратированных ионов, либо, подобно железу, в виде координационных соединений.

Среди загрязнителей биосферы, представляющих наибольший интерес для различных служб контроля ее качества, металлы (в первую очередь тяжелые, то есть имеющие атомный вес больше 40) относятся к числу важнейших. В значительной мере это связано с биологической активностью многих из них. На организм человека и животных физиологическое действие металлов различно и зависит от природы металла, типа соединения, в котором он существует в природной среде, а также его концентрации. Многие тяжелые металлы проявляют выраженные комплексообразующие свойства. Так, в водных средах ионы этих металлов гидратированы и способны образовывать различные гидроксокомплексы, состав которых зависит от кислотности раствора. Если в растворе присутствуют какие-либо анионы или молекулы органических соединений, то ионы этих металлов образуют разнообразные комплексы различного строения и устойчивости.

В ряду тяжелых металлов одни крайне необходимы для жизнеобеспечения человека и других живых организмов и относятся к так называемым биогенным элементам. Другие вызывают противоположный эффект и, попадая в живой организм, приводят к его отравлению или гибели. Эти металлы относят к классу ксенобиотиков, то есть чуждых живому. Специалистами по охране окружающей среды среди металлов-токсикантов выделена приоритетная группа. В нее входят кадмий, медь, мышьяк, никель, ртуть, свинец, цинк и хром как наиболее опасные для здоровья человека и животных. Из них ртуть, свинец и кадмий наиболее токсичны.

К возможным источникам загрязнения биосферы тяжелыми металлами относят предприятия черной и цветной металлургии (аэрозольные выбросы, загрязняющие атмосферу, промышленные стоки, загрязняющие поверхностные воды), машиностроения (гальванические ванны меднения, никелирования, хромирования, кадмирования), заводы по переработке аккумуляторных батарей, автомобильный транспорт.

Известно, что действие ионизирующих излучений на людей заключается в разрушении живых клеток организма, которое может привести к различной степени заболеваниям, а в некоторых случаях и к смерти. Чтобы оценить влияние ионизирующих излучений на человека, надо учитывать две основных характеристики: ионизирующую и проникающую способности.

Давно известно, что степень лучевых (радиационных) поражений зависит от полученной дозы и времени, в течение которого человек подвергся облучению. Надо понимать: не всякая доза облучения опасна для человека. Всем делают флюорографию, рентген зуба, желудка, сломанной руки, мы смотрим телевизор, летаем на самолете, проводим радиоизотопное исследование - во всех этих случаях мы подвергаемся дополнительному облучению. Но дозы эти малы, а поэтому и не опасны. Большие дозы, полученные за короткий промежуток времени или в течении длительного времени, могут вызвать тяжелые радиационные поражения. В связи с этим важно проводить оценку радиационной обстановки на предприятии.

Механизм, с помощью которого радиация вызывает изменения в живых тканях, неизвестен, но, по-видимому, первой стадией этих изменений является ионизация, удаление из атома орбитальных электронов.

Ионизированное состояние атома длится только незначительную долю секунды, затем электрон вновь захватывается, происходит перекомбинация и атом возвращается к своему нормальному состоянию. Однако в течение короткого периода ионизации могут происходить химические расщепления или соединения, которые приводят в движение цепь явлений, вызывающих серьезные биологические повреждения .

Энергия частиц или лучей определяет число ионизации, которое они могут вызвать. Распространение ионов в ткани зависит от природы радиации.

При нахождении J 131 в человеческой щитовидной железе вся b-радиация абсорбируется в этом органе, за исключением b-частиц, освобождаемых атомами, удаленными от поверхности железы меньше чем на 2 мм. С другой стороны, в щитовидной железе абсорбируется не более чем 10% энергии g-лучей. Радиация, абсорбируемая железой, не может быть измерена приборами, расположенными вне организма. Поэтому изучение in vivo функции щитовидной железы с помощью радиоактивного йода всегда основывается на измерении g-лучей.

Доза b- или g-лучей, получаемая тканью, выражается в энергии, абсорбируемой на 1 г ткани. Рентген (r) - единица дозы х-лучей или g-лучей, определяемая числом образуемых ионных пар на 1 г воздуха, представляет собой абсорбцию энергии в 93 эрга на 1 г ткани. Единица дозы b-лучей, физический эквивалент рентгена (фэр) обычно определяется как абсорбция 93 эргов на 1 г ткани.

Невозможно измерить дозу радиации, освобождаемой внутри ткани; однако некоторые данные об этом могут быть получены. Соответствующую формулу для расчетов можно найти в литературе. Два фактора изменяют расчеты дозы радиации, произведенные с помощью стандартной формулы: 1) распределение изотопа в щитовидной железе не строго однообразно и 2) не весь изотоп остается в железе, чтобы подвергнуться там распаду с физическим периодом полураспада в 8 дней.

В нормальной железе и при токсическом диффузном зобе распределение изотопа, по-видимому, не является макроскопически таким «пятнистым», как при узловом зобе (рис. 3.1.1.), но распределение все же неравномерно во всей железе и в каждом фолликуле. Часть радиоактивного йода включается в гормон и секретируется со скоростью, которая зависит от секреторной деятельности железы. В стандартных формулах физический период полураспада должен быть поэтому заменен эффективным периодом полураспада, который представляет собой время, необходимое для того, чтобы количество J 131 , действительно остающееся в железе, уменьшилось вдвое. Этот эффективный период полураспада зависит как от физического распада, так и от выведения образовавшегося гормона. У эутиреоидных лиц эффективный период полураспада колеблется в пределах от 7 до 8 дней; у гипертиреоидных больных - от 3 до 8 дней; у 80% гипертиреоидных больных он составляет 5-7 дней. Эффективный период полураспада не может быть высчитан по формуле и должен быть определен для каждого больного индивидуально путем повторных измерений радиоактивности над щитовидной железой через регулярные промежутки времени после введения радиоактивного йода.

Этот биологический период полураспада равен числу дней, требуемых для того, чтобы половина введенного изотопа исчезла из железы за счет биологических процессов, а не за счет физического распада. Поэтому в расчеты необходимо ввести поправку на физический распад. Если бы эффективный период полураспада был бы точно таким же, как и физический (8 дней), не было бы секреции и биологический период полураспада был бы бесконечным.

Биологический период полураспада, вычисленный на основании приведенных выше величин для эффективного периода полураспада, у эутиреоидных лиц варьирует от 56 дней до бесконечности, а у гипертиреоидных больных он составляет 5 дней и выше, в среднем 24 дня.

Для определения дозы радиации, получаемой тканью, должны быть определены вес железы, количество поглощенного J 131 и эффективный период полураспада.

Маленькие черные точки представляют собой отложения J 131 . Следует отметить скопление точек на рис. б. а - нормальная щитовидная железа 6-летнего ребенка, ув. 200; б - нетоксический узловой зоб, ув. 125.

Последние две величины могут быть измерены; значительно труднее определить вес железы , но в какой-либо отдельной серии случаев, при условии, что все определения размера делает одно и то же лицо, ошибка будет постоянной и результаты будут сравнимыми.

Результат не является фэр на грамм, и фэр - не единица, имеющая отношение к весу. Если железа получает среднюю дозу в 100 фэр, это означает, что грамм железы абсорбирует 9300 эргов энергии. Железа весом 20 г, которая получает дозу в 160 фэр от 20 \ас расположенного внутри нее и не экскретируемого йода, абсорбирует 160 X 93 X 20 или 297 600 эргов. Железа, весом 50 г, которая получает ту же самую дозу от расположенных в ней 50 mс J 131 , абсорбирует в целом 160 X 93 X 50, или 837 000 эргов.

Существует несколько клинических вопросов, связанных с проблемой дозировки.

При клиническом применении J 131 и вычислении дозы радиации, производимой радиоактивным йодом, важно определить: 1)дозу, получаемую функционирующей тканью щитовидной железы или тканью метастазов рака щитовидной железы, и 2)дозу, получаемую другими тканями или органами и организмом в целом.

Доза, получаемая щитовидной железой, может быть непосредственно высчитана из вышеприведенных формул. Облучение происходит с постоянно уменьшающейся интенсивностью, примерно в течение 3 недель (это время составляет 3-4 эффективных периода полураспада). Максимальная доза излучения, получаемого от находящегося в железе радиоактивного йода, может быть больше, чем доза излучения, получаемого при рентгенотерапии, так как рентгеновские лучи должны пройти через кожу и подкожные ткани, которые должны быть защищены от необратимого повреждения.

Общее облучение организма происходит в течение времени, когда изотоп циркулирует в крови, так что для данного количества J 131 доза облучения будет зависеть от объема тела и от скорости очищения крови от изотопа. Формулы для вычисления дозы, получаемой щитовидной железой, не применимы для вычисления облучения, получаемого организмом в целом . Однако физики пришли к заключению, что доза облучения, получаемого организмом в целом, составляет 0,5-1,0 г на каждое введенное милликюри. Такое облучение представляет опасность только тогда, когда применяются большие терапевтические дозы для терапии рака или для подавления функции щитовидной железы при болезнях сердца. В случае болезни сердца доза радиации, вероятно, дается только один раз, и возможное повреждающее действие можно не принимать во внимание. При повторном введении больших доз по поводу метастатического рака щитовидной железы общее облучение организма может серьезно поражать кровотворные органы.

Облучение тканей и органов, помимо щитовидной железы, происходит по существу благодаря высокому поглощению J 131 или высокому очищению крови от радиоактивного йода в течение первого дня после введения. Возможность избирательного накапливания J 131 в других органах, даже на более низких уровнях концентрации, чем тот, который существует в ткани щитовидной железы, не подтверждена на больных.

Высокая локальная концентрация обнаружена в желудочно-кишечном тракте в течение первых часов после всасывания, а также в почках во время экскреции и, вероятно, в слюнных железах, которые также являются органом экскреции йода. Измерения радиоактивности мочи, крови, желудочного содержимого и слюны обнаружили, что излучение, которое получают соответствующие органы на единицу веса, не больше, чем общая доза «лучения, получаемого на единицу веса организмом в целом . Однако «большие локальные области, такие как слизистая желудка, почечные канальцы, слюнные железы, могут получать на единицу веса излучение в несколько раз большее, чем организм в целом. Так как почки и слизистая желудка вполне радиорезистентны, не следует ожидать их серьезных повреждений. Облучение слюнных желез может вызвать сухость во рту, обычно временную; при повторных введениях больших доз эта сухость может стать постоянной.

Избирательное накапливание J 131 в других органах в более высокой концентрации, чем концентрация в крови, не было обнаружено ни при помощи внешнего измерения, ни при аутопсии . Концентрация J 131 более высокая, чем концентрация его в крови, обнаружена лишь в различных частях желудочно-кишечного тракта, который выводит йод и экскрегирует тиреоидный гормон. Концентрация в гонадах не настолько велика, чтобы вызывать генетические повреждения; данные, полученные при 4 аутопсиях яичников, 4 аутопсиях семенников и 5 аутопсиях неспециализированных гонад, показали, что концентрация J 131 в гонадах ни в одном случае не была так велика, как концентрация в крови. Дозы облучения, получаемого как щитовидной железой, так и организмом в целом, сильно варьируют, и приблизительные пределы для однократно введенных доз J 131 указаны в табл. 3.1.1.

Таблица 3.1.1.

Получаемое облучение при введении однократных доз J 131

	Доза введенного J 131	Приблизительное среднее количество облучения, получаемое щитовидной железой (в фэр)			Организмом в целом
	Доза введенного J 131	гипотери-оидной	эутиреоидной	гипертиреоидной	Организмом в целом
Диагностирование функции щитовидной железы
Дооперационная ауторадиография
Лечение токсического зоба
Подавление функции щитовидной железы
Лечение рака щитовидной железы			Необходимы индивидуальные вычисления

Повторное введение радиоактивного йода. Вышеизложенные данные относятся к однократной дозе J 131 . Но часто для целей диагноза и терапии желательно повторное введение радиоактивного йода. Этот вопрос требует особого обсуждения. Известно, что ткани восстанавливаются до определенной степени после действия радиации, так что чистый эффект двух доз, вводимых через определенный промежуток времени, вероятно, не тот же самый, какой дает двойная доза, введенная одновременно. Однако большинство опытов по количественному изучению восстановления тканей после облучения производилось с лучами радия или рентгеновыми лучами, когда все клетки данной группы получали, по существу, ту же самую дозу; почти ничего не известно по поводу восстановления щитовидной железы после введения дозы радиоактивного йода. Возможно, что в щитовидной железе различные фолликулы функционируют в различное время; это может изменять реакцию ткани щитовидной железы на радиацию.

Облучение на любом уровне никогда не может считаться безвредным, поэтому его никогда не следует применять, если не ожидается какого-либо улучшения состояния больного. Это относится как к диагностическому, так и терапевтическому применению рентгеновых лучей и радиоизотопов; при этом следует вводить возможно меньшие дозы. Большинство диагностических проб можно проводить с 15 mс J 131 или меньше при условии, что используются достаточно чувствительные измерительные приборы. При введении таких доз нельзя возражать против трех-четырех или больше проб в год. Пробы, которые требуют введения больше чем 50 mс J 131 , должны повторяться только в том случае, если имеется настоятельная необходимость. В диагностических целях, по-видимому, можно вводить не более. 100 mc в год; однако окончательное решение относительно предельной допустимой дозировки может быть принято только после получения дополнительных экспериментальных и клинических данных.

При терапии по поводу токсического зоба общая дозировка должна быть минимальной. Полный эффект единичной дозы может не проявляться в течение 3 месяцев. Последующие дозы не обязательно должны быть такими же большими, как первая, в особенности тогда, когда происходит определенное уменьшение размера железы.

Возможность повторения дозы при лечении рака должна рассматриваться индивидуально для каждого больного. Решение относительно величины дозы зависит от степени поглощения J 131 метастазами и степени повреждения, вызываемого J 131 в кроветворных органах. Большие дозы, вероятно, противопоказаны в тех случаях, когда число лейкоцитов ниже 3000 или число тромбоцитов ниже 100000. Однако для того, чтобы J 131 оказал действие, концентрация его в раковой ткани должна быть через 24-48 часов после введения по крайней мере в 30 раз выше, чем концентрация в крови. Это следует принимать во внимание при выборе дозировки. Объем опухоли и поглощение йода опухолью также имеют важное значение при определении дозировки. Например, опухоль с метастазами в позвоночник, объем которой оценивался в 100 см 3 и которая поглощала 5 mс из дозы в 100 mс, имела концентрацию J 131 , составлявшую 50 mс на 1 г ткани. Кровь через 24 часа после введения такой дозы редко обнаруживает концентрацию в 1 mс на 1 см 3 . Таким образом, в этом случае оказалось возможным проводить лечение опухоли с помощью радиоактивного йода. У другого больного с метастазами в грудную клетку в виде «снежного кома» общий объем опухоли составлял, по-видимому, более чем 500 см 3 . Через 48 часов после введения 100 me J 131 экскретировалось 85% этой дозы, остальные 15 mс по-видимому, распределялись поровну между жидкостями тела и опухолью. В этом случае лечение рака с помощью J 131 было невозможно. Если наружный счет показывает, что активность над грудной, клеткой в 15-20 раз больше, чем активность над контрольной областью, например над бедром, то лечение рака с помощью J 131 возможно. Если это отношение составляет только

Способы удаления радиоактивных экскретов. Так как большая часть введенной дозы радиоактивного йода быстро экскретируется, в тех случаях, когда производится собирание проб мочи, должны быть обеспечены соответствующие меры для удаления этой мочи. Если моча не собирается и допускается ее попадание прямо в канализацию, создается опасность для здоровья канализационных рабочих или опасность попадания в систему водоснабжения.

Национальный комитет радиационной защиты утвердил следующие рекомендации по поводу удаления радиоактивных отбросов : 1) при введении больным единичной дозы, не превышающей 25 mс, не имеется ограничений по поводу удаления мочи, 2) при введении дозы, превышающей 25 mс, больной должен быть госпитализирован до тех пор, пока содержание J 131 в организме не уменьшается до 25 mс. Количество мочи, которое можно разрешить спускать в больничные канализационные линии, зависит от среднего суточного протекания воды через эти линии; решение по этому вопросу принимает инспектор радиационной безопасности данного учреждения.

Нет ограничений по удалению мочи больного, получившего повторные небольшие дозы J 131 при условии, что содержание J 131 в организме никогда не достигает 25 mс и что больной является единственным в данном учреждении, получающим такие дозы радиоактивного вещества. Если имеется несколько таких больных, общие больничные канализационные отходы должны проверяться.

Канцерогенные агенты многочисленны и разнообразны по своей природе; канцерогенными агентами, например, являются рентгеновы лучи, гормоны, вирусы и химические вещества. В одном из руководств указывается, что примерно 25% химических соединений, изученных в отношении наличия у них канцерогенных свойств, имеют эти свойства.

Большинство опытов по изучению химических канцерогенных агентов было проведено на мышах. Результаты действия данного химического вещества у какого-либо вида животных значительно варьируют в зависимости условий введения этого вещества и длительности его действия. Различия эффективности являются еще более выраженными, когда сравнение производится у различных видов; в самом деле, попытки получить химическим способом рак у обезьян оказались полностью безрезультатными .

По аналогии с другими жизненными процессами в возникновении рака должен принимать участие сложный механизм. Во всех случаях большое число различных факторов должно действовать одновременно или последовательно для того, чтобы вызвать рак. Таким образом, мало вероятно, чтобы действие специфического канцерогена на животное или человека вызвало рак при отсутствии других необходимых для этого условий.

Канцероген может рассматриваться как внешний фактор, способствующий возникновению рака, хотя некоторые вещества, обычно имеющиеся организме, действуют аналогичным образом, например желчные кислоты , тройные гормоны и эстрогены. Все они при соответствующих экспериментальных условиях вызывают образование злокачественных опухолей, кроме того, в интактном организме имеется внутренний фактор, от которого зависит возникновение рака; такой фактор, по-видимому, заключается в генетической структуре клеточного ядра. Этот фактор может действовать тем влияния на будущие генерации клеток. Этот фактор обеспечивает явление генетического вещества с врожденной способностью стабильности и нестабильности, так что он и определяет в некоторой степени эффективность какого-либо специфического канцерогена в образовании рака. Его существование было показано в опытах с родственным скрещиванием мышей, при котором были получены по желанию восприимчивые или устойчивые к опухолям породы мышей.

Имеется также третий фактор, который имеет отношение к развитию и неразвитию рака. Этот последний фактор, который для удобства может быть назван антиканцерогенным, изменяет эффект действия канцерогена и регулирует его образование. Для практических целей тироксин может расматриваться как такой антиканцероген. У мышей заметное подавление образования тироксина зобогенными веществами или облучением щитовидной железы вызывает гипертрофию гипофиза и, по-видимому, избыточное образование тиреотропного гормона . Длительное действие избытка тиреотропина в свою очередь вызывает гипертрофию щитовидной железы, доброкачественную аденому и рак щитовидной железы . Введенный с пищей тиреоидин предотвращает появление этих последствий введения зобогенных веществ .

Многочисленные клинические данные относительно того, что рентгеновы лучи и радий являются канцерогенными факторами, были получены при изучении заболеваний у рентгенологов, которые в прежнее время работали без предосторожности и защиты от действия излучения. Такое изучение показывает, что при определенных условиях рентгеновы лучи вызывают эпителиому кожи и саркому костей . Во всех этих случаях трудно или невозможно оценить истинную дозу, полученную тканями: действие радиации продолжалось в течение длительного времени; при этом ткани получили неизвестное количество радиации. Возможно, в этих случаях относительно большие количества радиации действовали на ткани, которые уже являлись местом патологических нарушений.

Имеются некоторые данные относительно того, что лейкемия более часто встречается у японцев, которые подверглись действию атомной бомбы, чем у японцев тех же самых возрастных групп, менее интенсивно облученных или совсем не подвергшихся действию облучения . Точно так же лейкемия более часто встречается у рентгенологов, чем у населения вообще . У мышей лимфобластомы были вызваны искусственно с помощью рентгеновых лучей . Было высказано предположение, что одновременно с радиацией может действовать фактор или факторы, усиливающие прямое действие радиации на чувствительные к ней клетки.

Канцерогенное действие радиоактивных изотопов в общем качественно то же самое, что и действие рентгеновых лучей и радия. Эффективность канцерогенного действия варьирует количественно в зависимости от величины энергии изотопа, периода полураспада, его локализации в организме, скорости экскреции, равномерности его распределения и величины общей введенной дозы. Радий является альфа-излучателем, который, вступая в организм, в первую очередь фиксируется в костях. Не существует адекватного метода для усиления мобилизации и экскреции этого элемента, когда он фиксировался в организме; следовательно, радий постоянно локализуется в специфической ткани, которая затем непрерывно подвергается действию радиации. Лица, организм которых содержит радий, облучаются в течение всей жизни, так как период полураспада радия составляет 1590 лет. Несмотря на это, не было зарегистрировано ни одного случая рака у человека, в организме которого было фиксировано меньше чем 0,9 mс радия .

Канцерогенез в результате действия радиации у человека. В общем условия, при которых проникающее и ионизирующее излучения вызывали раковую болезнь у человека, ограничены. Такими условиями являются:

1) Хроническое облучение нормальных тканей и органов, таких как
кожа, кости, легкие, кроветворная система и лимфоидные образования
неопределенными количествами радиации в течение длительного периода
времени. Примерами являются заболевания у первых рентгенологов, у рабочих, покрывавших радием циферблаты часов , у горняков кобальтовых шахт Шнееберга и урановых шахт Иоахимщталя .

2) Действие на нормальные ткани, такие как кожа и кости, больших
количеств радиации, превышающих выносливость и регенеративные способности этих тканей. Появляющийся в результате такого действия рак, по-видимому, аналогичен по происхождению раку, который возникает в шрамах от ожогов через латентный период во много лет. Рак, как позднее последствие действия радиации, стал менее часто встречаться, так как появились более точные методы для измерения дозировок радиации и лучше определен допустимый уровень для нормальных органов и тканей.

3)Облучение предраковых заболеваний, таких как узловой зоб, морская кожа или опухоль костей, состоящая из гигантских клеток.

4)Острое облучение всего организма, например, как это имело место
у японцев при атомной бомбардировке.

У человека не наблюдалось развития рака после облучения, кроме как при только что перечисленных обстоятельствах. Не встречался также рак щитовидной железы как последствие облучения по поводу рака гортани; не наблюдалось злокачественной опухоли в мягких тканях или костях таза в результате интенсивного облучения по поводу карциномы шейки матки.

При обычном радиологическом исследовании, проводимом в диагностических целях, организм получает местное или целой области облучение или то и другое вместе, порядка 0,05-9 г . В общем, это облучение превышает облучение, получаемое организмом при диагностическом применении радиоактивных изотопов. Однако количество облучения, получаемого при лечении с помощью радиоактивного йода, больше количества его, получаемого при диагностических радиологических процедурах, и сравнимо с количеством облучения, получаемого при рентгено- или радиотерапии. Канцерогенность терапевтических доз радиоактивного йода, по-видимому, равна по степени канцерогенности облучения, применяемого в общей терапевтической радиологии, в частности при терапевтическом использовании рентгеновых лучен и радия; радиоактивный йод оказывает канцерогенное действие при тех же самых условиях.

Опыты на животных показывают, что определенные количества антитиреоидных веществ или радиоактивного йода могут вызвать в последующем образование доброкачественной аденомы или карциномы щитовидной железы, или то и другое. Клинические данные, однако, говорят о том, что вероятность появления рака щитовидной железы в результате лечения радиоактивным йодом по поводу токсического и нетоксического зоба или в результате применения радиоактивного йода в диагностических целях мала, хотя и не исключена.

Если при узловом зобе терапевтические дозы радиоактивного йода применяются беспорядочно, то можно ожидать возникновения определенного числа случаев последующего рака щитовидной железы; здесь следует учитывать то, что число случаев спонтанного возникновения рака щитовидной железы резко увеличено при наличии узлового зоба. Это в меньшей степени справедливо в отношении токсического узлового зоба; при наличии токсического узлового зоба рак наблюдается реже, чем при нетоксическом узловом зобе.

При окончательном анализе наблюдения, относящиеся к образованию рака вообще и к появлению раковых заболеваний при применении радиоактивного йода в частности, указывают на то, что один внешний канцероген без других способствующих влияний не вызывает клинического рака .

3.2.Влияние природных факторов среды

Приближение лета всякий раз тревожит тех, кто знает, что с его что-либо не в порядке. Это беспокойство поддерживают не только близкие и знакомые, но и врачи-терапевты и, даже, врачи-эндокринологи. Но как же в действительности? Вредны ли солнечные лучи щитовидной железе?

Можно сказать следующее. В случае с щитовидной железой все запреты находиться на открытом для солнца месте чаще всего связаны с недостаточностью знаний и избыточной предосторожностью.

В врачебной практике периодически приходится слышать от пациентов опасения в отношении выезда на южные курорты и пребывания под лучами солнца. Обычно говорят о том, как врачи, предостерегая от крайне неприятных последствий, настоятельно запрещают тепловые процедуры, юг и солнечные ванны.

Большая часть пациентов любит и тянется к теплу. Например, при посещении ванны они делают воду погорячее, и сравнительно чаще других людей любят погреться у камина, обогревателя и пр. И такая особенность поведения не случайна. Чем выраженнее недостаточность активности со стороны щитовидной железы, и соответственно, более выражены проявления , тем больше человек испытывает желание погреться.

Это связано с тем, что гормоны щитовидной железы участвуют в обеспечении организма энергией, которая попадает в него с продуктами питания. Иначе говоря, энергетические процессы в клетках всех органов могут протекать только с участием гормонов щитовидной железы. Эта энергия расходуется организмом не только на обеспечение жизненных потребностей и поддержания стабильной температуры тела. Она необходима для активных восстановительных процессов при хронических заболеваниях и преодоления повреждающего влияния холода. Именно поэтому внешнее тепло значительно уменьшает функциональную нагрузку на щитовидную железу.

В случае критических ситуаций увеличивается потребность организма в энергии и, соответственно, в гормонах щитовидной железы. Развивается перенапряжение клеток органа. Группа таких клеток может изменять свое состояние и восприниматься при УЗИ щитовидной железы как узловое образование. Как правило, это так называемые коллоидные узлы. Из всех узловых форм они возникают наиболее часто, и являются доброкачественными. Эти узлы не перерождаются в злокачественные. Иногда перенапряжение всех клеток щитовидной железы провоцирует общее увеличение органа. В этом случае говорят о диффузном зобе. Но все эти изменения свидетельствуют лишь об одном – щитовидная железа напряженно обеспечивает организм гормонами, участвующими в поддержании постоянства теплового баланса в организме.

Всё это указывает на потребность пациентам с гипотиреозным или предгипотиреозным состоянием восстанавливать своё здоровье на южных курортах! Это прямое показание к пребыванию на юге!

Если Вам свойственны зябкость, уровень артериального давления от 110/70 мм рт. ст. и ниже, имеются лабораторные признаки гипотиреоза, и нет узлов в щитовидной железе или они коллоидные, то выезжать на юг можно без каких-либо опасений. Более того, тепло юга окажет своё благоприятное влияние на щитовидную железу и весь организм.

А вот пациентам с явлениями и с аденомой щитовидной железы лучше подойдет отдых в так называемой средней полосе России, или иных местах с умеренным климатом.

Какие же лечебные факторы южных курортов особенно ценны? В первую очередь – тепло. Прогретая солнцем земля, песок, строения, лавочки, дороги и дорожки, ведущие к побережью, избыточно теплый воздух, с доносящимся от воды ветерком, насыщенный нежным теплом вечер и неуспевшее полностью остыть от жаркого дня утро – всё это полезная атмосфера для пациентов с гипотиреозом.

Конечно, лето на юге не бывает без изнуряющей жары. Даже здоровый человек нелегко переносит продолжительный полуденный зной. Поэтому и здоровым и больным в этот период дня лучше находиться в проветриваемом помещении, под навесом, в тени развесистых деревьев или укрытых зеленью беседок. Можно немного поспать, почитать или заняться любимым делом. Важно постараться перенести прогулки, купание, рыбалку и прочее нахождение на открытом месте на начало дня до 11.00 и на послеполуденное время, где-то после 16.00. При этом, важно не забывать насыщать организм водой. Рекомендуется питьё охлажденной воды без газа. Пациентам с гипотиреозом очень полезна природная минеральная вода с повышенным содержанием гидрокарбонатов и малым количеством хлоридов. В качестве источников воды можно использовать арбузы. Кроме того, арбузы полезны при гипотиреозе своей насыщенностью сахарами.

Для облегчения переносимости высоких температур рекомендуется периодически принимать прохладный, но не холодный душ или купание в природных водоёмах. Важно помнить о том, что не следует переохлаждать себя во время таких водных процедур.

Среди летних тепловых природных факторов в физиотерапии применяется псаммотерапия – лечение прогретым песком. Использовать такое лечение можно и самостоятельно. Но пациент должен быть уверен в чистоте песка, применять это влияние дозировано и при участии кого-либо из спутников или хороших знакомых. Конечно же, эта разновидность тепловых процедур усиливает напряженность нейро-вегетативной и сердечно-сосудистой систем. Поэтому следует учитывать и противопоказания к этой практике – ишемическую болезнь сердца, артериальную гипертензию и пр. Для исключения отрицательных последствий допустимо применение локальных песочных ванн. Например, укутывание приятно горячим песком только рук или ног. Можно ходить босиком по горячему песку, если песок не обжигает, а оказывает прогревающее ощущение. Такое прогревание ступней ног очень полезно, поскольку именно подошвенная поверхность является и местом активного входа температурных влияний в тело, и рефлекторной зоной, функционально связанной с областью шеи. Не зря говорят: «Если ноги остудишь – горло болит».

Пребывание на юге обильно насыщено солнечным влиянием. Это также один из важных курортных факторов. Но обжигающее солнечное излучение заставляет носить панамы и легкие одежды, а некоторых – пользоваться защитными косметическими средствами. При этом почти каждый отдыхающий стремиться к окончанию курортного периода одеться в ровный южный загар. Не вредно ли это для щитовидной железы?

Можно ответить кратко. Показания и противопоказания к солнечной инсоляции такие же, как и для здоровых лиц. Поэтому следует ограничивать избыточное присутствие «под солнцем».

Для удобства индивидуального дозирования загара современные электронные технологии предлагают так называемые «загаромеры». Это удобные датчики контроля ультрафиолетового излучения. Они чем-то напоминают симпатичные детские часики. В них помимо часов и термометра установлен контроллер солнечной активности и система электронной настройки индивидуального фототипа кожи. Устройство каждые десять минут определяет дозу ультрафиолетового влияния и своевременно сообщает владельцу «загаромера» звуковым сигналом о необходимости ограничения солнечной ванны. Производители делают их легкими, по южному красивыми и водоустойчивыми.

Конечно же, всё в жизни можно делать по приборам. Но в жизни нас часто поджидают неконтролируемые ситуации.

Поэтому выпиваемую воду мы не измеряем миллилитрами. Пьем столько, сколько требуется для утоления жажды. А едим столько, сколько хочется.

С загаром, как правило, мы ориентируемся на ощущения от покрасневшей кожи. Всё должно быть в меру. Загорайте понемногу.

Естественные солнечные лучей полезны. В них скрыта целебная сила. Но это оздоровление должно быть дозировано. Не спешите загореть. Но и бояться южного солнца не следует. Незачем оберегать щитовидную железу различными косынками, повязывая их на шею. Это не только создаст неудобство, но и закроет от лечебного влияния важные рефлекторные зоны.

Заключение

Подводя итоги нашей работы, можно сделать следующие выводы.

Достижения анестезиологии и реаниматологии последних дней позволили значительно расширить показания к хирургическому лечению больных с эндокринной патологией – детского и старческого возраста, беременных, пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и сочетанным поражением нескольких желез внутренней секреции. Значительное число нуждающихся в плановом и экстренном оперативном лечении сегодня составляют больные с обычной хирургической патологией (острый аппендицит, острый холецистит, язвенная болезнь желудка), сочетающейся с эндокринными расстройствами.

Говоря о качестве жизни пациентов в послеоперационный период, нужно отметить, что острая послеоперационная боль до сих пор является серьезной проблемой в хирургии, плохо поддается лечению и имеет тенденции перехода в хроническую форму. Современные достижения фармакотерапии боли способны повысить эффективность обезболивания, качество жизни пациентов в послеоперационном периоде, а также снизить вероятность хронизации острого ПБС. В настоящее время послеоперационное обезболивание имеет мультимодальный характер, значительную роль играют неопиоидные анальгетики, характеризующиеся высокой эффективностью и безопасностью.

Сочетание обезболивающих препаратов, здорового образа жизни и здорового питания позволяют вернуть пациентов, перенесших операцию на щитовидной железе, к нормальному образу жизни и повысить ее качество.

Список используемой литературы:

1. Аристархов В.Г. Тактика хирурга по профилактике послеоперационного гипотериоза у больных с аутоиммунными заболеваниями щитовидной железы: Автореф. дис. … докт. мед. наук. – Рязань, 1996. – 34 с.

2. Арсютов Г.П., Мадянов И.В., Арсютов Д.Г., Кичигин В.А. Применение инфузионной озонотерапии в предоперационной подготовке больных с токсическим зобом // Современные аспекты хирургической эндокринологии. – Материалы VIII (Х) Рос. симп. по хир. эндокринол. – Казань, 9-11 сент., 1999. – М., 1999.С. 32-34.

3. Баранов В.Г., Потин В.В. Болезни щитовидной железы // Руководство по клинической эндокринологии / Под редакцией В.Г. Баранова.- Л., 1977. – С. 348-441.

4. Белобородов В.А., Пинский В.А. Некоторые особенности рака щитовидной железы при токсическом зобе и аутоиммунном тиреоидите // Современные аспекты хирургической эндокринологии. – Материалы VIII (Х) Рос. симп. по хир. эндокринол. – Казань, 9-11 сент., 1999. – М., 1999.С. 51-54.

5. Биро П., Мое К. Методика трудной интубации // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.- Архангельск – Тромсё, 1998.- С. 13-16.

6. Браун У. Опасные респираторные осложнения, связанные с анестезиологическими мероприятиями // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.- Архангельск – Тромсё, 2000.- С. 197-203.

7. Бунятян А.А. Актуальные вопросы тотальной внутривенной анестезии // Вестн. интенс. тер. (Актуальные вопросы общей анестезии и седации: приложение к журналу).- М., 1998. С. 1- 6.

8. Валдина Е.А. Заболевания щитовидной железы (Хирургические аспекты). М., 1993, 224 с.

9. Гвак Г.В. Электроаналгезия как альтернативный метод обезболивания в раннем послеоперационном периоде у детей // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – СПб., 2000.- С.54.

10. Герасимов Г.А. Лечение препаратами тироксина больных с заболеваниями щитовидной железы, зарубежный опыт и его использование в России (лекция) // Пробл. эндокринол. – М., 1996.- Т.1.- С. 30-32.

11. Гершман Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. – Пер. с англ. // Эндокринология /Под ред. Н.Лавина. – М., 1999. – С. 550-570.

12. Дедов И.И., Герасимов Г.А., Гончаров Г.П. и др. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения щитовидной железы // Пособие для врачей. – М., 1994. – 47 с.

13. Донюков А.И., Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б. и др. Хирургические операции при аутоиммунном тиреоидите и их отдаленные результаты // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Материалы VIII (Х) Рос. симп. по хир. эндокринол. – Казань, 9-11 сент., 1999. – М., 1999.С. 120-124.

14. Здоровый образ жизни и физическое совершенствование: учеб. пособие для студ. высш. учеб. заведений/ Г.С.Туманян. – М.: Издательский центр «Академия», 2006. – 336 с.

15. Измайлов Г.И. Диагностика и лечение гипотериоидных состояний // Методические рекомендации. – Полтава, 1995.-22 с.

16. Калинин А.П., Агафонов Б.В., Гехт Б.М. и др. HLA-система и болезнь Иценко-Кушинга, корткостерома, диффузный токсический зоб, миастения // Учебное пособие. – М., 1997. – 20 с.

17. Камынина Т.С., Калинин А.П., Древаль А.В. Диффузный токсический зоб и беременность // Информационное письмо. – М., 1996. – 13 с.

18. Картавенко С.С., Цибуляк В.Н. Резонансная электропунктурная аналгезия и терапия как эффективный метод лечения послеоперационной боли и функциональных нарушений // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – СПб., 2000.- С.115.

19. Кузьмичев А.С., Романчишен А.Ф., Симкин С.М. Токсический зоб у больных пожилого и старческого возраста// Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Материалы IХ (ХI) Рос. симп. по хир. эндокринол. – Челябинск, 27-29 сент., 2000. – Челябинск, 2000. С. 243-245.

20. Кучер В.В. Пути оптимизации результатов хирургического лечения больных диффузным токсическим зобом: Автореф. дис. …докт. мед. наук. – СПб., 1993. – 39 с.

21. Лавин Н. Болезни щитовидной железы у детей // Эндокринология. – Пер.с англ. / Под ред. Н.Лавина. М., 1999. С. 583-610.

22. Латто И.П. Выполнение трудной интубации / Трудности при интубации трахеи. – Пер. с англ. / Под ред. И.П.Латто, М.Роузена. – М., 1989. – С. 169-236.

23. Лях И.А., Караченцев Ю.И. Трансплантация криоконсервированной щитовидной железы в лечении послеоперационного гипотериоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии.- Материалы VIII (Х) Рос. симп. по хир. эндокринол. – Казань, 9-11 сент., 1999. – М., 1999.С. 208-209.

24. Михельсон В.А. Анестезия при хирургических вмешательствах у детей // Руководство по анестезиологии/ Под ред. А.А.Бунятятна. – М., 1994. – С. 560-576.

25. Неймарк М.И., Калинин А.П. Периоперационный период в эндокринной хирургии: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 2003.-336 с.

26. Осипова Н.А. Антиноцицептивные компоненты общей анестезии и послеоперационной аналгезии // Анест. и реаниматол. – 1998. -№5. – С. 11-15.

27. Осипова Н.А. Фундаментальные основы комплексной анестезиологической защиты пациента // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – СПб., 2000.- С.67-72.

28. Оттени Дж. Связанные с интубацией проблемы // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии.- Архангельск – Тромсё, 1993.- С. 32-37.

29. Петрова М.М., Демидкин В.В., Николаев С.В. Иглоаналгезия в интенсивной терапии послеоперационных больных пожилого и старческого возраста // VII Всероссийский съезд анестезиологов и реаниматологов: Тез. докл. – СПб., 2000.- С.214.

30. Щитовидная железа: Физиология и клиника / Под ред. С.Вернера. Сокращенный перевод с англ. Д.С.Тендлер. Государственное издательство медицинской литературы, Ленинград, 1963. – 451 с.

31. 2. A11sорр С. В. Brit. J. Radiol., 1948, 21, 72.

32. 3. Cahan W. G. a. oth. Cancer, 1948, 1, 3.

33. 5. LeaD. E. A. Action of radiations on living cells. N. Y., 1947.

34. 6. Dublin L.I., Spiegelman M. JAMA, 1948, 137, 1519.

35. 8. Goldberg R.C., Chaikoff I.L. Endocrinology, 1951, 48, 1.

36. 10. Hand1оser J. S., Lоve R. A. Radiology, 1951, 57, 252.

37. 11. Hartwell J.L. Survey of compounds which have been tested for carcinogenic activity, 2 ed., Washington, D. C., Gov. print. off. 1951.

38. 12. Huepeг W. С Am. J. Med., 1950, 8, 355.

39. 13. Kaplan H.S. J. nat. Cancer Inst., 1949, 10, 267.

40. 14. Lawrence J.S. Личное сообщение.

42. Nicoloff J.T. Thyroid storm and myxedema coma // Amer. J. Med. Clin. North. – 1985. –Vol. 65.- P. 1005.

43. 19. Si1berstein H. Radium poisoning. A survey of the literature dealing with the toxicity and metabolism of absorbed radium, 1945. (U. S. Atomic energy commission, AECD, 2122).

44. 20. Speert H., Quimby E.H., Werner S.C. Surg. Gynec. Obstet., 1951, 93, 230.

Анализ проблем и качества жизни пациентов. Фундаментальные исследования

Рекомендованный список диссертаций

Социальные технологии реабилитации пациентов с синхронными полинеоплазиями 2008 год, кандидат медицинских наук Курочкина, Елена Николаевна

Научное обоснование организационно-функциональной модели системы паллиативной помощи населению 2010 год, доктор медицинских наук Эккерт, Наталья Владимировна

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Качество жизни и социальная реабилитация онкологических больных»

Похожие диссертационные работы по специальности «Социальная структура, социальные институты и процессы», 22.00.04 шифр ВАК

Психологические ресурсы в профилактике рецидивов при онкологических заболеваниях 2010 год, кандидат психологических наук Финагентова, Надежда Викторовна

Медико-социальные аспекты комплексной реабилитации стомированных больных 2004 год, кандидат медицинских наук Кассихина, Наталья Михайловна

Нервно-психические расстройства у женщин, страдающих раком молочной железы 2007 год, кандидат медицинских наук Бехер, Ольга Алексеевна

Заключение диссертации по теме «Социальная структура, социальные институты и процессы», Бояркина, Сания Исааковна

Список литературы диссертационного исследования кандидат социологических наук Бояркина, Сания Исааковна, 2004 год

Резюме

Ключевые слова

Статья

Литература

Читайте также...

Рекомендуем почитать

Мы в социальных сетях