Психогениями принято называть заболевания, вызванные психическими травмами. Термин «психогенные заболевания» принадлежит Зоммеру и вначале применялся только для истерических расстройств. В.А. Гиляровский для обозначения этих состояний использовал термин «пограничные состояния», подчеркивая этим, что расстройства как бы занимают пограничное место между психическим заболеванием и психическим здоровьем или соматическими и психическими заболеваниями.

В развитии учения о психогенных расстройствах А.Н. Молохов выделял три периода: 1) психологический, 2) клиникоописательный и 3) патофизиологический. На первом этапе большое значение придавалось различным психическим травмам без учета особенностей структуры личности и соматических осложнений («почвы»); на втором - описанию клинических симптомов без достаточного учета личностных особенностей и психологических реакций и на третьем делались попытки подметить клинические проявления патофизиологическим механизмом.

В учении о психогенных расстройствах в настоящее время использованы достижения всех этапов его развития. Исследования показывают, что в возникновении психогенных расстройств играют роль преморбидные (доболезненные) особенности личности, степень зрелости основных ее структур, соматическая отягощенность, особенности высшей нервной деятельности, тип ее и темперамент, а также характер, длительность и значимость психической травмы для больного. В последние годы имеются наблюдения, указывающие на определенную корреляционную зависимость между этими показателями. Так, для некоторых личностей патогенными могут оказаться только ситуации эмоционального лишения, и никакие конфликтные ситуации не приведут к болезненному состоянию.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков все психические травмы, вызывающие психогенное заболевание, разделяют на три группы:

• 1) психические травмы, называемые условно «эмоциональное лишение». Человек лишается объекта привязанности или оказывается вне ситуации, вызывающей положительную эмоциональную реакцию (например, вдали от страны);
• 2) всевозможные конфликты;
• 3) психические травмы, представляющие угрозу для жизни (землетрясение, наводнения, крушения и др.).

В результате эмоционального лишения, как правило, возникают болезненные симптомы, укладывающиеся в картину реактивной депрессии.

Конфликты различной выраженности и глубины могут вызывать болезненные состояния широкого диапазона, и картина проявлений болезни при этом более разнообразная - от реактивных депрессий с истерическими расстройствами, реактивных параноидов и истерических психозов до невротических симптомов. Тяжелые внезапные психические травмы, связанные с угрозой для жизни больного, обычно ведут к возникновению аффективно-шоковых расстройств, которые могут выражаться психогенным ступором, аналогичным мнимой смерти, наблюдающейся у некоторых животных, или двигательным возбуждением, «двигательной бурей», также отмечающейся у животных при угрозе жизни.

Психическая травма может не только служить причиной психогенного заболевания, но и спровоцировать приступ шизофрении, маниакально-депрессивного психоза, развитие сосудистого процесса (гипертоническая болезнь, атеросклероз), сделать более выраженными особенности личности (декомпенсация психопатической личности).

Картина психических нарушений во всех этих случаях будет разной, и различно поведение врача в отношении этих больных. Так, при эндогенной депрессии, спровоцированной психической травмой, наряду с высказываниями больного о психотравмирующей ситуации и реакции на нее будут иметь место симптомы, характерные для эндогенной депрессии: витальная тоска, безысходность состояния, суицидальные мысли и тенденции, суточные колебания настроения (ухудшение по утрам), отсутствие слез. Такой больной нуждается в немедленной госпитализации, так как в связи с суицидальными тенденциями может быть опасен для себя.

При усилении патологических особенностей личности наряду с невротическими симптомами, такими, как нарушение сна, аппетита, слезливость, понижение работоспособности, могут наблюдаться выраженные психопатические формы поведения, взрывчатость, демонстративность, тревожность, затрудняющие контакт с окружающими. У таких личностей легко возникают вегетативные и соматические расстройства, которые рассматриваются как психогенные невротические реакции. Эти реакции у истерических личностей могут носить характер подражания и проявляться теми симптомами болезни, какие существуют в представлении больного о том или ином заболевании. Врач должен очень внимательно изучать историю развития заболевания.

Для отграничения психогенных расстройств от психических нарушений другой природы К. Ясперс сформулировал следующие критерии. Психогенные заболевания развиваются непосредственно вслед за психической травмой. В содержании переживаний при них находит отражение психическая травма, вызывающая болезнь, с исчезновением психической травмы или с ее дезактуализацией для больного психические нарушения исчезают. Эти критерии, несмотря на некоторую формальность, имеют значение и в настоящее время, но решающая роль в оценке состояния принадлежит клиническим проявлениям.

Исследования показывают, что структура психогенных заболеваний всегда характеризуется единством клинической картины. Ее обычно объединяет аффективное расстройство. Все продуктивные (бред, галлюцинации и др.) и невротические симптомы по содержанию прямо или косвенно связаны с аффективным (эмоциональным) состоянием больного.

Психогенные заболевания могут проявляться в виде реактивных психозов, неврозов и психосоматических болезней. Некоторые психиатры в группу психогенных расстройств включают и психопатию, исходя из того, что психопатия формируется в условиях психогенной ситуации или, правильнее, в условиях отрицательного воздействия социальной среды.

При «ядерных» (конституционных) психопатиях решающая роль принадлежит предрасположению, а внешние факторы, часто в виде житейских неудач, только способствуют выявлению особенностей психопатической психики.

При «краевых» психопатиях (О. В. Кербиков) предрасположение не играет такой решающей роли. Внешние факторы, длительные и тяжелые психотравмирующие ситуации могут привести к изменению характера и личности, достигающего выраженности психопатии. Психические расстройства, входящие в эту группу, объединяются общим признаком - психогенностью, т.е. главной причиной заболевания считается психический фактор, или, как чаще выражаются, психическая травма.

Обычно психогенные заболевания подразделяют на две группы: неврозы и реактивные психозы. Такое подразделение поддерживается главным образом соображениями практического удобства, так как при всей относительности и теоретической невыдержанности этого разграничения оно все же дает общую оценку тяжести имеющихся нарушений, а этим определяется характер практических мероприятий.

Психические травмы различаются с учетом количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.п.), а также содержания психической травмы. Исходя из этого, можно выделить следующие разновидности психотравмирующих факторов:

• шоковые, сверхсильные и внезапные психические травмы;
• психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия;
• хронически действующие психотравмирующие ситуации;
• факторы эмоциональной депривации (лишение любви и внимания).

Учение о психогениях, описывая схему психологических реакций человека на различные события его жизненного пути, требует обязательного учета личностных свойств, четкого анализа всех жизненных обстоятельств и особенностей психологического защитного механизма личности.

Реактивные психозы развиваются чаще всего после шоковых, сверхсильных психических травм. Последние отличаются большой силой и внезапностью действия (обстановка стихийных бедствий, внезапные нападения с угрозой для жизни и т.п.). Такие психические травмы обычно приводят к реактивным психозам типа аффективно-шоковых реакций (с психомоторным возбуждением или обездвиженностью), а также иным реактивным психозам с более сложными психопатологическими картинами - истерическим, бредовым и депрессивным психозами.

Основным клиническим критерием реактивного психоза является отсутствие достаточной интрапсихической переработки ситуации, что сопровождается отсутствием переживания психопатологических расстройств как личностно чуждых и болезненных, для клиники болезни характерна «реактивная триада» симптомов К. Ясперса.

Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков отмечают, что психогенные заболевания часто сопровождаются выраженными вегетативносоматическими нарушениями. Больные обращаются к врачам общего профиля. Психические нарушения (особенно депрессия) могут быть замаскированы вегетативно-соматической симптоматикой.

Аффективно-шоковые реакции, возникающие во время катастроф, пожаров, землетрясений и т.д., как правило, непродолжительны. Они могут быть в виде ступора (гипокинетический вариант). В угрожающей жизни ситуации человек «остолбенел», не может шевелиться, на лице выражение ужаса. В это время характерны вегетативные расстройства, обильная потливость, бледность, непроизвольное мочеиспускание, дефекация. Сознание нарушено, на вопросы больной не отвечает, обстановку не оценивает. В таком состоянии рекомендуется назначать успокаивающие средства и покой. После пробуждения воспоминаний о пережитом состоянии у больного, как правило, нет, в последующем могут наблюдаться лишь отдельные астенические симптомы.

При гиперкинетическом варианте аффективно-шоковой реакции при угрозе жизни возбуждение возникает хаотично, нецеленаправленно. Это состояние также сопровождается выраженными вегетативными симптомами и состоянием измененного сознания. Поведение врача такое же, как при ступорозном варианте.

Врачу общего профиля наиболее часто приходится встречаться с больными, у которых в результате психической травмы возникла реактивная депрессия. У большинства из них наблюдаются вегетативные и соматические расстройства, и только при расспросе удается выявить, что человек пережил тяжелое потрясениеп(отерял близкого человека, испытал разочарование и др.).

Исследования показывают, что реактивная депрессия приобретает наклонность к затяжному течению при отсутствии соответствующего систематического лечения. У таких больных на многие месяцы после пережитой психической травмы сохраняются астенические симптомы, хронические расстройства настроения, возникает наклонность к ипохондрической фиксации вегетативно-соматических нарушений и невротических симптомов.

Важную роль в облегчении самочувствия у больных с реактивной депрессией играет психотерапевтический подход в беседе и оценке состояния. Врач должен всегда обдумывать, какими словами и в каких выражениях сообщить родственникам печальное известие о смерти близкого, дать совет о приеме успокаивающих средств, чтобы смягчить боль утраты.

У некоторых лиц при печальном известии может наблюдаться аффективно-шоковый компонент психогенной реакции (эмоциональный шок), выражающийся в оцепенении, обморочном состоянии, двигательном беспокойстве. Человек может беспорядочно метаться, делать много нецеленаправленных движений, говорить невпопад. Это состояние бывает непродолжительным, но имеет диагностическое и прогностическое значение. Ступор и двигательное возбуждение указывают на то, что в последующем в клинических проявлениях реактивной депрессии могут иметь место истерические расстройства, и вмешательство психиатра обязательно для профилактики длительных психогенных расстройств.

Наличие аффективно-шоковой реакции, предшествующей депрессии, указывает на то, что реактивная депрессия будет именно с истерическими компонентами, которые способствуют фиксации вегетативных и соматических проявлений и ведут к длительной нетрудоспособности. В таких случаях особенно необходимы консультация и лечение у психиатра.

При сообщении тяжелого известия может наблюдаться картина так называемого эмоционального паралича. Человек в таком состоянии может холодно, без слез встретить известие, правильно выполнять все действия, как бы не давая на происходящее эмоциональной реакции, которая обычно развивается позднее.

Реактивная депрессия обычно развивается через 5-7 дней, картина болезни нарастает. Возможны суицидальные мысли и тенденции, особенно при наличии идей самообвинения. У больных нарушен сон, нарастает тоскливое настроение, все мысли и переживания сосредоточены на несчастье, снижается работоспособность. Большое место в картине болезни занимают соматические расстройства: боли в области сердца, колебания артериального давления, сердцебиение, потливость, отсутствие аппетита, похудание и др. Больных реактивной депрессией часто госпитализируют в терапевтическое отделение стационара, где при правильном психотерапевтическом подходе и приеме успокаивающих облегчается состояние.

У больных после прекращения реактивной депрессии всегда отмечаются астенические расстройства. Иногда на выходе из нее могут появиться истерические реакции. Врач должен предупредить больного, что у него возможно ухудшение состояния при обстоятельствах, напоминающих трагическое событие (при посещении кладбища, при встрече с людьми, близко знавшими погибшего, и др.), а также возможны обострения в «годовщину».

Так называемые железнодорожные параноиды были описаны в 1931 г. Е.А. Поповым, И.В. Лысаковским и С.Г. Жислиным у лиц, совершающих длительные переезды в необычных условиях. Генез этих психозов сложен. Е.А. Попов придавал решающее значение в их возникновении вынужденной бессоннице, И.В. Лысаковский рассматривал как реактивные параноиды, С.Г. Жислин считал «психозами внешней обстановки» и в возникновении их большое значение придавал особенностям «почвы», т.е. осложняющим соматическим вредностям.

Принято считать, что в возникновении этих психозов участвуют многие факторы: недостаточное питание, соматические заболевания, алкогольная интоксикация, обезвоживание, вынужденная бессонница, необычность самой обстановки в связи с переездом и пребыванием на вокзале, особенно у лиц, оказавшихся в такой ситуации впервые.

Заболевание, как правило, начиналось на 3-4 день пути. Все предшествующие дни у больных отмечались недомогание, бессонница, страхи, окружающее начинало казаться подозрительным, появлялись слуховые галлюцинации, вспоминались различные страшные истории, слышанные ранее. В таком состоянии больные могли выскакивать из поезда, пересаживаться в другие вагоны, убегать, прятаться, звать на помощь, совершать опасные действия для себя и окружающих. Обычно больные оказывались в медпункте при вокзале, где психическая симптоматика продолжала нарастать.

В возникновении железнодорожных параноидов решающая роль принадлежит соматическому заболеванию. Врачи, участвующие в формировании больших групп людей, отправляющихся на дальние расстояния, должны внимательно следить за их самочувствием и отстранять от поездки лиц с лихорадочным состоянием, не разрешать длительные переезды с пересадками и длительным ожиданием на вокзалах лицам, перенесшим тяжелые соматические заболевания.

В отличие от реактивных психозов при неврозах имеется личностная переработка психотравмы. Она болезненно переживается и проявляется комплексом преимущественно эмоционально-поведенческих и соматовегетативных расстройств. При неврозах происходит срыв личности в ее отношениях с окружающими, и человек обычно стремится к преодолению и компенсации возникающих расстройств.

Неврозы - психические травмы, лежащие в их основе, обычно не отличаются такой остротой и интенсивностью, как при реактивных психозах. Однако явно прослеживается их зависимость по степени патогенности от сложившихся в течение жизни особенностей личности, создающих различную степень свободы реагирования человека на возникшую ситуацию. Невроз можно определить как психогенное, функциональное, личностное расстройство, которое проявляется преимущественно эмоциональными нарушениями, нарушениями поведения и нейровегетативной регуляции внутренних органов.

По мнению Н.Д. Лакосина и Г.К. Ушаков, под неврозами принято понимать психогенные заболевания, при которых в отличие от реактивных психозов сохраняется способность критически оценивать свое состояние, происходящие события, руководить своими поступками и действиями. Болезнь проявляется главным образом в виде вегетативных, сенсомоторных и эмоциональных нарушений.

Эти нарушения частичны и воспринимаются больным как чуждые, вызванные болезнью. При всех неврозах наблюдаются астенические симптомы: снижение работоспособности, повышенная утомляемость, вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность.

К возникновению неврозов обычно приводят длительные психо- травмирующиеся ситуации. Если невроз развивается после острой психической травмы, то имеют значение ее сила и внезапность. Иногда острой психической травме предшествует длительная психотравмирующая ситуация, ведущая к ослаблению организма больного, которая может спровоцировать, облегчить возникновение невроза. Формированию невроза предшествуют невротические реакции, представленные вегетативной и соматической симптоматикой.

С вегетативными и соматическими расстройствами, которые наблюдаются на начальных этапах развития невроза, больные, как правило, обращаются к терапевтам и невропатологам. При осмотре следует обращать внимание на начальный этап развития невроза.

При неврастении в начале болезни наблюдаются симптомы раздражительной слабости (сердцебиение, повышенная потливость, нарушение аппетита и сна, неприятные ощущения в области желудка или сердца, шум в ушах и др.), которые легко возникают и быстро исчезают. Затем появляются раздражительность и слезливость, непереносимость ярких звуков и света, затруднения при выполнении работы, требующей точных мелких движений. По поводу этих соматических жалоб больных госпитализируют в терапевтическое отделение стационара. Отдых, успокаивающая терапия и правильный психотерапевтический подход к больным в таком состоянии, как правило, приводят к смягчению, а в ряде случаев и исчезновению симптомов. При повышенной раздражительности, слезливости, обидчивости не рекомендуется давать советы «взять себя в руки», «держать свои эмоции» и др. Эти советы могут ухудшить контакт с больным и затруднить дальнейшее лечение. Надо помнить, что выполнить такие рекомендации больной не может вследствие болезненного состояния.

Если больной неврастенией не получает отдыха и соответствующей терапии, могут возникнуть симптомы, указывающие на большую глубину астенических расстройств. Ведущими в картине болезни становятся затруднения в умственной работе. Больные жалуются на то, что не могут усваивать и запоминать нужный материал. Они способны быстро сосредоточиться, но также быстро отвлекаются. Несмотря на это, попытки продолжать занятия приводят к головной боли, понижению настроения, раздражительности, потливости, сердцебиению и слабости.

Эти состояния наблюдаются часто у студентов, если они пытаются совмещать учебу на дневном факультете с дополнительной работой на полную ставку или если вынуждены, кроме обычной нагрузки, выполнять еще дополнительную на протяжении длительного времени (систематически в течение нескольких месяцев), например при переходе с одного факультета на другой или из одного института в другой с большим объемом дополнительной учебной программы. Целесообразно при первых симптомах неврастении рекомендовать отдых и лечение, так как попытка «через силу» продолжать занятия или перенос экзаменов на следующий семестр без полноценного отдыха приводят к более глубоким астеническим расстройствам, обратная динамика которых не всегда происходит полностью и имеется опасность возникновения хронических астенических расстройств (невротического астенического развития).

В состоянии больного неврастенией имеются определенные особенности: наблюдается легко возникающая гиперемия лица и шеи, транзиторная тахикардия, потливость, эмоциональная лабильность и истощаемость. Для больных неврастенией ожидание затруднено, поэтому условия режима должны быть такими, чтобы свести его к минимуму (процедуры, беседы, обход врача). При осмотре надо учитывать быструю истощаемость больных и не делать беседы продолжительными. У больных неврастенией легко фиксируются вегетативно-соматические нарушения и появляются ипохондрические жалобы.

Большие сложности в дифференциальной диагностике и поведении врача возникают при наличии у больного истерического невроза, проявляющегося истерическими соматическими расстройствами. Хорошо известно, что картина истерии претерпела значительные изменения в связи с ростом культурного уровня населения. В настоящее время редко встречаются истерические припадки, которые были описаны психиатрами прежде. Почти не наблюдается характерной «истерической дуги», «страстных поз» и других состояний.

Картина истерического припадка в настоящее время, как и раньше, зависти от того, как больной представляет себе болезнь. По своим проявлениям сейчас истерический припадок чаще напоминает собой соматическое заболевание: приступ стенокардии, бронхиальной астмы, диэнцефальные приступы с ознобом и общим тремором и др. Большое значение в распознавании характера заболевания имеют анамнез и оценка расстройств.

В каждом истерическом симптоме существует элемент условной приятности и желательности, т.е. истерическая реакция всегда носит характер защитной болезненной реакции организма, которая включается, защищая больного от психологически не переносимой ситуации. Больному никогда не следует говорить о том, что он не болен, что он «должен взять себя в руки, и все пройдет», при этом, как правило, симптоматика нарастает. Врач должен объяснить больному, что его расстройство - результат перенапряжения нервной системы, проявление срыва нервной системы, что сердце или другие органы являются только выразителями той нервной болезни, которая имеется и которую необходимо лечить.

У лиц с особыми чертами характера (склонных к фиксации на отрицательных эмоциях) в длительной, субъективно неразрешимой психотравмирующей ситуации может возникнуть подавленное настроение, которое постепенно становится постоянным и принимает болезненный характер. Такие расстройства настроения в настоящее время называют невротической депрессией (депрессивный невроз). Так же, как при других неврозах, при невротической депрессии вначале наблюдаются вегетосоматические нарушения (этап соматических жалоб) и вегето-сосудистая дисфункция. С этими расстройствами больные обращаются к терапевтам.

Для этого периода характерны неприятные ощущения в желудке, боли в кишечнике, спазмы, сжатие, тянущие, сжимающие боли в области сердца и т.д. При обследовании впоследствии обнаруживают стойкую гипотонию и спастический колит. Если при других неврозах (неврастении, истерии) отмечаются вегето-сосудистая и эмоциональная лабильность и изменчивость симптоматики, то при невротической депрессии вегето-сосудистые и эмоциональные нарушения стойки и однообразны.

Пониженное настроение должным образом вначале никем не оценивается, а относится за счет плохого физического самочувствия, обусловленного стойкой гипотонией. Это обычно происходит и потому, что при невротической депрессии, несмотря на длительную, хроническую психотравмирующую ситуацию, не наблюдается в сознании больного связи между ситуацией и состоянием. Знание особенностей соматических нарушений при невротической депрессии может помочь в правильной оценке психического состояния этих больных и проведении соответствующего психотерапевтического и медикаментозного лечения.

Поведение больных невротической депрессией отличается от поведения больных неврастенией. У них отсутствует эмоциональная лабильность. Больные несколько подавлены, медлительны; характерны суточные колебания состояния. Так, в утренние часы больные испытывают слабость, разбитость, как при неврозах, или тревогу и сердцебиение. В благоприятной обстановке (чаще на работе) чувствуют себя бодрее, подавленность усиливается в травмирующей ситуации. Как правило, не наблюдается ипохондрической фиксации на соматических расстройствах.

Правильно оценить психогенные расстройства можно лишь на основании изучения личностных особенностей.

Как бы ни были различны взгляды на сущность неврозов у представителей психологического направления, ими всеми признается, что в этиопатогенезе неврозов ведущими являются психологические факторы. Психическая травма при неврозах обычно порождает неопределенность ситуации для больного на будущее. А.М. Свядощ (1982 г.) отмечает, что даже если заболевание является реакцией на только что происшедшее событие, например потерю близкого человека, то оплакивается порой не столько судьба погибшего, сколько участь самого оставшегося.

Сама психотравмирующая ситуация при неврозах оказывает патогенное влияние лишь при наличии определенных особенностей личности, придающих значимость и гиперактуализацию неблагоприятному воздействию.

Сами психотравмирующие факторы нередко формируются характерными особенностями личности больного. У многих заболевших неврозами имели место в прошлом, в период становления их личности, детские психотравмы - неполная семья, конфликтные отношения в семье, аморальное поведение родителей, наблюдение драматических событий и т.п. Многие больные имеют отклонения в характере типа усиления отдельных его черт (акцентуация).

Соматическое неблагополучие, органическая неполноценность центральной нервной системы, хроническое переутомление также облегчают возникновение невротического состояния.

На фоне взаимодействия психической травмы и особенностей структуры личности формируется ключевое звено патогенеза неврозов - интрапсихический невротический конфликт. По своей сути конфликт психологический, мотивационный, однако имеет значительную устойчивость и силу, приводящую в конечном счете к продуцированию болезненных симптомов - невроза.

В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны, а с другой - мотивами, которые противоречат этому представлению о себе и поэтому не приемлемы для него. Потребность в самоуважении, самооценка формируется позднее в сравнении с другими свойствами личности. Она завершает становление структуры характера и обеспечивает целостность личности. Потребность в самоуважении тесно связана с потребностью в хорошей оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека (референтные лица, в детстве - родители). Потребность самоуважения формируется в процессе социального общения и в значительной мере определяет основные тенденции осознанного человеком поведения.

Выраженность и особенности невротического конфликта зависят прежде всего от противоречивого отношения личности к сложной психотравмирующей ситуации, препятствующей разрешению конфликта. В.Н. Мясищев (1960 г.) обсуждает следующие три типа конфликтов: 1) неврастенический тип невротического конфликта; 2) истерический тип невротического конфликта; 3) обсессивно- психастенический тип невротического конфликта.

Неврастенический тип невротического конфликта определяется прежде всего как противоречие между возможностями личности и ее стремлениями, завышенными требованиями к себе или несоответствие между задачами личности и возможностями их осуществления (характерен для неврастении «я хочу, но у меня не хватает сил»). Особенностям конфликта этого типа способствует определенное воспитание, когда стимулируется нездоровое стремление к личному успеху без реального учета физических и психических и ресурсов.

Истерический тип невротического конфликта характеризуется чрезмерно завышенными претензиями личности, которые сочетаются с недооценкой или полным игнорированием объективных реальных условий или требований окружающих (характерен для истерического невроза «я хочу, хотя и не имею права»). В генезе этого типа конфликта также существенную роль играют особенности воспитания, когда стимулируется стремление ребенка быть в центре внимания (воспитание по типу «кумира семьи»). Таких лиц отличает превышение требовательности к окружающим над требовательностью к себе. У них несколько ниже способности тормозить свои желания, противоречащие общественным требованиям и нормам.

Обсессивно-психастенический тип невротического конфликта характеризуется противоречивыми внутренними тенденциями и потребностями, борьбой между желанием и долгом, моральными принципами и личными привязанностями (характерен для невроза навязчивых состояний «я хочу, но не могу решиться»). Особое значение для формирования этого типа конфликта имеют усиленные личностные черты по типу неуверенности и нерешительности, которые формируются с детства в условиях воспитания, когда имеет место предъявление противоречивых требований к личности. Формирование, а в дальнейшем и разрешение интрапсихического конфликта связано с состоянием защитного механизма личности.

Этот важный вопрос долго оставался без ответа отечественными исследователями, что было связано со слабой разработкой проблемы бессознательного. В последнее время наметился серьезный поворот в этом отношении, чему способствовали работы Ф.В. Бассина (1968 г.), В.Е. Рожнова (1979 г.) в связи с разработками теории системы установок грузинского психолога Д.Н. Узнадзе (1966 г.).

Существующие вне сферы сознания установки играют важную роль в выборе того или иного поведения. Наличие быстро приспосабливаемых к условиям среды установок является фактором, противодействующим возникновению невроза. Таким образом, невроз - это следствие неразрешимого внутриличностного мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизма психологической защиты.

Существуют некоторые особенности клинических проявлений психологических аспектов этиопатогенеза неврозов. Большинство отечественных ученых выделяют три формы неврозов: 1) неврастению, 2) истерический невроз и 3) невроз навязчивых состояний. В международной классификации болезней (МКБ-9) содержалось более восьми форм неврозов (невроз страха, истероневроз, фобии невротические, обсессивно-компульсивный невроз, неврастения, депрессивный невроз, деперсонализационный невроз, а также другие и неуточненные неврозы).

Б.Д. Карвасарский и Ю.А. Тупицин (1980 г.) подвергают это детальному обсуждению. По их мнению, следует сохранить три основные формы невроза, но при этом выделить ряд невротических синдромов (астенический, обсессивный, фобический, ипохондрический, синдром невротической депрессии и др.), так как сама международная классификация неврозов построена не по нозологическому, а по синдромологическому принципу.

Имеется также классификация неврозов по течению и динамике заболевания. Еще В.Н. Мясищев (1960 г.) отграничивал реактивную форму невроза от невроза развития. При реактивной форме невроза ведущее значение в возникновении заболевания имеет острая психическая травма, а в клинической картине достаточно отчетливо прослеживаются элементы, характерные для «триады» симптомов Ясперса. При неврозе развития определяющее значение в течение заболевания имеют уже особенности личности больного. Часто даже бывает так, что психическая травма в последующем не находит своего адекватного отражения в симптомах болезни, происходит своеобразное «самодвижение» симптомов и нарастают черты характера невротиков, свойственные психопатическим личностям.

В.В. Королев (1965 г.), Н.Д. Лакосина (1988 г.) и др. ученые выделяют в течение невроза следующую этапность: невротическую реакцию - острый невроз - затяжной невроз - невротическое развитие личности.

Термин «развитие личности» был предложен К. Ясперсом (1910 г.) для отграничения нажитых форм патологии характера от изменений личности при шизофрении. В структуру невротического развития личности входят те же синдромы, что и в структуру неврозов. Однако при невротическом развитии личности невротические симптомы постепенно утрачивают свою выраженность, и происходит их «самодвижение» в сторону нарастания патохарактерологических расстройств.

П.И. Сидоров и А.В. Парняков полагают, что примерно у 30% больных неврозами возможно такое неблагоприятное течение заболевания с постепенной психопатизацией личности. По мере углубления невротических расстройств в динамике невроза наблюдается и усугубление сомато-биологических сдвигов, перестройка гомеостаза (психоэндокринных соотношений, вегетативной регуляции и др.), однако грубой органической деструкции органов, как это происходит при психосоматических заболеваниях, не наблюдается.

Возможно, что невроз - не только своеобразная личностная адаптация к психотравмирующим воздействиям социальной среды, но и своеобразная защита организма от органической деструкции при увеличении психоэмоционального напряжения путем использования особого, невротического механизма перестройки гомеостаза.

Принципы диагностики неврозов. Невротические симптомы, по выражению известного польского психоневролога А. Кемпински (1975 г.), «вездесущны», т.е. встречаются при самых различных заболеваниях: психических (например, при шизофрении), неврологических (при травмах мозга), соматических (при заболеваниях щитовидной железы). Однако поскольку причины их возникновения носят не психологический характер, а связаны с основным заболеванием, то их лучше называть неврозоподобными симптомами. Таким образом, неврозы не имеют патогномоничных, т.е. характерных только для данного заболевания, симптомов.

При постановке больному диагноза невроза специалисты обычно руководствуются двумя главными принципами - негативной и позитивной диагностики. Принцип негативной диагностики предусматривает исключение современными методами всех соматических, неврологических или психических болезней, которые могли бы обусловливать появление аналогичных жалоб со стороны больного. Принцип позитивной (психологической) диагностики заключается в выявлении патогенетической связи невротических симптомов с психологической ситуацией больного, выявление цепи причинно- следственных связей психологической ситуации с клиническими проявлениями болезни (наличие психогенеза), наличие невротического конфликта и установление его типа.

Лечение неврозов. Все методы психотерапевтического воздействия при неврозах П.И. Сидоров и А.В. Парняков подразделяют на патогенетические, т.е. направленные на ликвидацию невротического конфликта, нормализацию нарушенной болезнью личностной структуры, и симптоматические - смягчение и ликвидация самих проявлений заболевания. Купирование тревоги, опасений, разрешение сомнений больных, отвлечение от сосредоточенности на болезненных представлениях улучшают настроение больных и положительно отражаются на общем самочувствии.

Больным неврозами показаны нормализация труда и отдыха, физкультура. Применяются также седативные препараты, транквилизаторы, при необходимости общеукрепляющие и стимулирующие средства.

• См.: Лакосина Н.Д., Ушаков Г.К. Медицинская психология: Учеб, пособие. -М., 1984.

К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содержание или болезненное отношение к ней личности в целом, обусловленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.
Проблема переживаний в связи с интимно-личностными, межличностными и социальными конфликтами, различных психогенных психических и психосоматических реакций в рамках нормы и патологии - это проблема собственно человека, проявлений человеческой сущности в трудной ситуации. Влияние психических переживаний на соматическое и психическое здоровье было в центре внимания Гиппократа, Авиценны и других представителей медицины прошлого. Они стали особенно актуальными в настоящее время, поскольку темп жизни, нервно-психические нагрузки и психоэмоциональная напряженность значительно возросли.
В XVIII, XIX и особенно в начале XX в. было известно, что остро возникшие и длительно существующие психоэмоциональные переживания могут вызывать неблагоприятные последствия: нарушения соматоцеребральных функций, вплоть до летального исхода, преходящие и длительно продолжающиеся непсихотические и психотические психические расстройства, нарастающие изменения структуры личности, психосоматические заболевания (И. М. Балинский, 1858; В. А. Манассеин, 1877; С. С. Корсаков, 1893; В. Сербский, 1906; Е. Kraepelin, 1923). В дальнейшем основной смысл дискуссий сводился к оценке роли психотравмирующего фактора и особенностей личности в генезе болезненных состояний, к выработке их классификации и выявлению морфофункционального субстрата.
Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астенизация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации (В. Г1. Осипов, 1931; В. А. Гиляровский, 1946; Г. Е. Сухарева, 1959; Л. Б. Гаккель, 1960; В. Н. Мясищев, 1960; Н. В. Канторович, 1967; Н. И. Фелинская, 1968; Г, К. Ушаков, 1978, 1981; Н. Е. Бачериков, 1980; Б. Д. Карвасарский, 1980; А. М. Свядощ, 1982; В. Ф. Матвеев, 1987; N. Schipkowensky, 1961; Z. Falicki, 1975; А. Каpinski, 1975). При высокой значимости одного из этих факторов может быть меньше сила воздействия другого, более тяжелые психические нарушения возникают там, где больше выражена предрасположенность или личная значимость психической травмы.
Важным вкладом в изучение данной проблемы являются исследования И. П. Павловым (1951) типов высшей нервной деятельности и экспериментальных неврозов, работы И. П. Павлова и К. И. Платонова (1962) о механизмах воздействия слова как физиологического фактора на организм человека, П. К. Анохина (1975)-о функциональных системах, П. В. Симонова (1975)-о роли эмоциональных переживаний, М. М. Хананашвили (1978)-об информационных неврозах и др. Изучение механизмов психического и эмоционального стресса (В. В. Суворова, 1975; Ю. М. Губачев и соавт., 1976; Ф. П. Космолинский, 1976) позволило установить, что не всякий эмоциональный стресс-фактор следует считать патогенным, в то же время любой из них может им быть, если окажется в определенной совокупности с предрасполагающими к этому факторами. Превышение порога физиологической и психической выносливости имеет индивидуальный характер, поэтому и патогенность отрицательных переживаний индивидуальна.
Клиническая форма и тип течения психогенных расстройств зависят от силы, длительности и содержания психической травмы. Внезапная и тяжелая психотравмирующая ситуация действует на человека как физиогенный фактор, подавляющий способность ее личностной переработки, способный вызвать помр.ачение сознания и нарушения соматоцеребральных функций. При психогенных расстройствах наблюдаются многие общие с другими экзогенными заболеваниями признаки: астенический фон на протяжении заболевания, нарушения сознания, особенно при внезапной тяжелой психической травме, иногда острое и затяжное течение, последствия в виде астенического и «псевдоорганического» состояния. Это отмечали в свое время Е. К. Краснушкин (1928), В. А. Гиляровский (1946), Н. И. Фелинская (1968) и др. Приводим предлагаемую нами классификацию психогенных расстройств с использованием шифров МКБ 9-го пересмотра.
Классификация эмоционально-стрессовых и адаптационных реакций, психогенных заболеваний
I. Острые реакции на стресс (308):
1. С преобладанием эмоциональных нарушений (308.0)-состояния паники, возбуждения, страха, тревоги и депрессии.
2. С преобладанием нарушения сознания (308.1)-амбулаторный автоматизм.
3. С преобладанием психомоторных нарушений (308.2) - состояние двигательного возбуждения, заторможенности.
4. Острое ситуационное расстройство (308.3) и др.
II. Адаптационные (приспособительные) реакции (309):
1. Кратковременная (309.0) и затяжная (309.1) депрессивные реакции (реакция горя) с преобладанием депрессивной симптоматики.
2. С преобладающим расстройством других эмоций (309.2) - беспокойства, страха, тревоги и т. п.
3. С преобладанием нарушений поведения (309.3), включая агрессивные и антисоциальные поступки.
4. Со смешанным нарушением эмоций и поведения (309.4), другие нарушения адаптации (309.8) с элективным мутизмом, госпитализм у детей.
III. Невротические расстройства (300), или неврозы:
1. Неврастения (невроз истощений) -300.5.
2. Невроз навязчивости (невроз навязчивых состояний) - 300.3.
3. Истерия (истерический невроз)-300.1.
4. Невроз тревоги (страха) - 300.0.
5. Депрессивный невроз (невротическая депрессия) - 300.4.
6. Ипохондрический невроз (300.7).
7. Невроз с синдромами деперсонализации и дереализации (300.6).
IV. Психогенные нарушения физиологических (соматических) функций (306 и 307) - системные, «моносимптомные» неврозы (с акцентом на соматоневрологических функциях):
1. Костно-мышечной системы - психогенная кривошея (306.0), тики (307.2) и стереотипно повторяющиеся движения (307.3).
2. Органов дыхания - ощущение недостатка воздуха, икота, гипервентиляция, кашель, зевота (306.1).
3. Сердечно-сосудистой системы - нейроциркуляторная и вегетативно-сосудистая дистония, другие психогенные расстройства (306.2).
4. Кожи - психогенный зуд (306.3).
5. Пищеварительного тракта - аэрофагия, периодическая рвота (306.4); нервная (психическая) анорексия (307.1), другие нарушения приема пищи - извращенный аппетит, переедание и т. д. (307.5), энкопрез (307.7).
6. Мочеполовой системы - психогенная дисменорея (306.5), импотенция, энурез (307.6).
7. Эндокринной системы (306.6), органов чувств (306.7) и др. (306.8 и 306.9).
8. Заикание и запинки (307.0).
9. Нарушения сна (307.4) - гипо- и гиперсомния, бессонница, инверсия ритма сна, ночные кошмары и страхи, сомнамбулизм.
10. Психалгия (307.8) - психогенная головная боль, боль в спине.
V. Реактивные психозы (298):
1. Острые реактивные психозы:
а) острое реактивное возбуждение (298.1) -аффективно-шоковая, фугиформная и другие психотические реакции, в том числе патологический аффект;
б) реактивная спутанность
(298.2) ;
в) острый реактивный ступор (298.83);
г) острые истерические психозы: псевдодеменция, пуэрилизм, синдром Ганзера, бредоподобные фантазии, истерическое сумеречное состояние сознания с психомоторным возбуждением или заторможенностью (298.81-82);
д) острая параноидная реакция (острый реактивный параноидный психоз) - 298.3.
2. Затяжные реактивные психозы:
а) реактивный депрессивный психоз (реактивная депрессия) - 298.0;
б) психогенный параноидный психоз (реактивный параноид)-298.4;
в) индуцированный параноидный психоз - 297.3;
г) затяжной психогенный ступор - 298.84.

Острые реакции на стресс и адаптационные реакции

Острые реакции на стресс (эмоциональный, психический) и адаптационные реакции занимают большое место в МКБ 9-го пересмотра. Распределение этих психических реакций на трудные, конфликтные ситуации, установление их места в систематике психических реакций имеет существенное значение в практике врача-психиатра.
Острые реакции на стресс, по определению МКБ 9-го пересмотра (1982),- это «быстро преходящие непсихотические расстройства любого характера, как реакция на экстремальную физическую нагрузку или психическую ситуацию, такую, как стихийное бедствие или боевые действия, и которые обычно исчезают спустя несколько часов или дней». К ним отнесены состояния паники, возбуждения, страха, тревоги, депрессии, аффективного сужения сознания с бегством («амбулаторный автоматизм»), двигательного возбуждения или заторможенности, то есть различные психические реакции на острую стрессовую ситуацию.
Мы считаем, что причиной рассматриваемых состояний могут быть не только стихийные бедствия (землетрясения, цунами, тайфуны) и ситуация боя, но и внезапные тяжелые события повседневной жизни (несчастный случай, смерть или гибель близких, нападение, измена, потеря ценностей, авария, неожиданное изменение семейного или производственного положения). Резкая неблагоприятная смена привычной обстановки не дает возможности осмыслить случившееся и принять рациональное решение. Личность действует на несвойственном ей более низком психическом уровне, по механизму неосознаваемых защитных реакций. Все варианты этих реакций в своей основе содержат аффективное сужение сознания, вследствие чего внешнее проявление менее индивидуализировано, чем при адаптационных реакциях. Они протекают по экстра- или ннтравертнрованному типу, то есть по типу активной или пассивной защиты, в виде панических реакций, гнева, расторможенности, агрессии и аутоагрессии, растерянности, беспомощности, резкого изменения настроения, безудержного плача. Течение этих реакций кратковременное (в пределах 0,5-1 ч, редко больше суток), по их прошествии обычно отмечается чувство раскаяния и стыда за содеянное или «слабость», нормальное поведение, отсутствие жалоб на здоровье. Обращение за медицинской помощью, как правило, обусловлено опасными, аномальными формами поведения (Н. Е. Бачериков, 1980).
Данные клинических наблюдений, экспериментально-психологических и физиологических исследований позволили нам (Н. Е. Бачериков, Е. Н. Харченко, 1978) рассматривать острые реакции на стресс в рамках физиологического аффекта с аномальными формами поведения, то есть как реакции на границе нормы, но не патологические. Об этом свидетельствуют отсутствие фиксации аффективных, других психических проявлений и признаков вегетативно-сосудистой и нейродинамической декомпенсации (реакции артериального давления и пульса, скорости сенсомоторных реакций), быстрая их нормализация, сохранение эффекта мобилизации психических и физиологических стимулов (при создании экспериментальной ситуации успеха - неуспеха), нормальное самочувствие вскоре после аффекта (через несколько часов на следующий день). По нашим данным, возникновению подобных реакций способствует сочетание ряда факторов: особенностей характера или акцентуации личности, физического или умственного утомления, соматогенной астенизации, алкогольного опьянения, личностной установки к ситуации в целом, уровня притязаний и самооценки, личностной значимости, меры опасности происшедшего и др. Как правило, это единичные, отдельные эпизоды в жизни человека, которые обычно не требуют медицинской помощи (при необходимости, при обращении за медицинской помощью пациентам назначают седативные средства).
Адаптационные (приспособительные) реакции в МКБ 9-го пересмотра определены как возникающие непосредственно под влиянием психотравмирующей ситуации (тяжелой утраты, разлуки, смены обстановки, непривычного окружения). Они менее острые и более длительные (от нескольких дней до нескольких месяцев), но преходящие. Основными их признаками являются изменения эмоциональной сферы (реакция горя, депрессия, беспокойство, тревога, страх) и поведения, включая агрессивные и антисоциальные поступки, реакции протеста, элективный мутизм у детей.
Таким образом, по своим проявлениям адаптационные реакции отличаются от обычного в таких ситуациях состояния здоровых лиц лишь большей длительностью и интенсивностью, а не какими-либо качественно новыми характеристиками. Их можно рассматривать как необычные, аномальные формы эмоциональных реакций и поведения, возникающие из-за неспособности адекватно приспособиться к изменившейся жизненной ситуации, как синдром фрустрации или дезорганизации адаптации, находящейся на границе крайней нормы и патологии психической реакции.
Проявляя осторожность в установлении границ между психической нормой и психической патологией, наши психиатры (С. В. Гольман, 1934; В. П. Осипов, 1941; С. П. Рончевский, 1941; В. А. Гиляровский, 1941, 1949; Н. Н. Тимофеев, 1962) период приспособления человека к изменившейся ситуации рассматривали как адаптационный, а свойственные ему психические индивидуальные реакции - как адаптативные, находящиеся на границе нормы, или невротические (психоневротические), если соответствовали критериям патологических.
По нашему мнению, адаптационные реакции следует рассматривать как проявления пограничной нормы. Обычно интенсивность и длительность переживаний находятся в зависимости не только от степени значимости утраты и тяжести вновь создавшейся ситуации, от отношения ближайшего окружения, но и от таких особенностей личности, как уровень интеллекта, самообладание, гибкость, социальная направленность, нравственная установка, самооценка.
Реакции адаптации, привлекающие внимание окружающих и являющиеся поводом для обращения за медицинской помощью, как правило, возникают при неприятии новой ситуации, отрицательном отношении к ней, нежелании приспосабливаться, разочаровании, крахе надежд и притязаний, несовпадении желаний и возможностей, отсутствии психологической готовности. Чаще они наблюдаются у лиц молодого возраста при отсутствии у них достаточного жизненного опыта. Рациональная позиция окружающих, учитывающая индивидуальные возможности данной личности в конкретных условиях, является мобилизующим фактором и обычно приводит к сравнительно быстрой компенсации (в отдельных случаях не исключается переход в болезненное состояние).
В поведении больных обычно обнаруживают признаки примитивных, инфантильных механизмов психологической защиты: угрозу агрессией и аутоагрессией, необоснованное обвинение других лиц в происшедшем, стремление к самореабилитации.
Оценка ситуации осуществляется больными по аффективно-доминантному типу - с наличием доминирующих и даже сверхценных идей (М. Jarosz, 1975). Характерно аффективное сужение сознания, которое является основным признаком. На его фоне у лиц с чертами возбудимости преобладает гнев, с чертами демонстративности - реакции истероидного типа с рыданиями и плачем, у недоверчивых и ригидных больных - настороженность и недоверчивость, у стеничных - борьба против мнимых виновников, у тревожно-мнительных и нерешительных - состояние беспомощности. Следовательно, за внешними эмоционально-поведенческими проявлениями отчетливо выступает основная характеристика личности, ее моральная и социальная направленность.
Следует подчеркнуть, что мы далеки от оценки стрессовых и адаптационных реакций как лишь проявления слабодушия и эгоистичности. Жизнь сложна, никто не гарантирован от несчастий и неприятностей, каждый человек имеет свою определенную меру психофизиологической выносливости, стремится к какой-то цели, нуждается в поддержке других людей, в индивидуально приемлемой жизненной ситуации. Рассматриваемые реакции, по терминологии С. Б Семичова (1982), можно отнести к состояниям предболезни. Психотерапевтическое вмешательство, назначение психотропных и седативных препаратов значительно сокращают длительность этих состояний.

Неврозы

Невротические расстройства, или неврозы, относят к болезненным непсихотическим состояниям. Неврозы определяют как психогенные функциональные расстройства психических (преимущественно эмоционально-волевых) и нейровегетативных функций с сохранением у больных достаточно правильного понимания и критической оценки себя и окружающего. Это психогенные заболевания с закономерностями, свойственными и другим болезням (с возможностью острого и постепенного развития, кратковременного и затяжного течения, рецидивов, остаточных явлений и т. д.). Термин «невроз» впервые предложил шотландский врач W. Cullen в 1776 г. Основные клинические формы неврозов были описаны G. Beard (неврастения- 1869), J. Charcot (истерия- 1885), P. Janet (психастения-1903). Однако представления о распространенности неврозов, их генезе и классификации остаются противоречивыми. Например, S. SchnabI (1975), ссылаясь на доклад ВОЗ, писал, что около 10 % населения индустриальных стран страдают неврозами, что в амбулаториях Нью-Йорка у 80 % пациентов обнаруживают невротические расстройства, что у 65 % обследованных жителей Западного Берлина выявлены невротические симптомы. По мнению Г. К. Ушакова (1978), неврозы в общей психической заболеваемости составляют от 20 до 30 %. Истинная распространенность неврозов зависит от многих меняющихся факторов, в том числе социальных, социально-экономических и др.
Большинство психиатров считают целесообразным выделять лишь три основные клинические формы неврозов: неврастению, истерию и невроз навязчивых состояний, поскольку в них находит отражение вся известная невротическая симптоматика (Л. Б. Гаккель, 1960; Б. Д. Карвасарский, 1980; Г. К. Ушаков, 1981; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983). В МКБ 9-го пересмотра и в зарубежных классификациях, помимо указанных классических вариантов невроза, выделены более частные формы: невроз страха, депрессивный невроз, ипохондрический, деперсонализационно-дереализационный, вегетативный, системные или моносимптомные неврозы. Тенденция к такой более дифференцированной систематике невротических расстройств определяется, в частности, дальнейшим развитием учения о неврозах, их патоморфозом, проявляющимся в стирании границ между классическими формами и в «соматизации» клинических проявлений, увеличении депрессивной симптоматики при разных неврозах, склонности к затяжному и хроническому течению, в возросшей частоте астенических симптомов, а также стремлении к сужению рамок диагностики общих неврозов и выделению более конкретных клинических форм.
Анализ общей симптоматики невротических расстройств, наблюдаемых в лечебно-диагностической практике, свидетельствует о допустимости различных подходов к их диагностике.
Как нозологическая группа неврозы характеризуются симптомами, общими для всех клинических форм и специфическими, свойственными только определенной форме. Общими симптомами являются следующие: 1) расстройства самочувствия: дискомфорт, головная боль, вялость, разбитость (особенно после сна), повышенная утомляемость, быстрая смена нормальной работоспособности упадком сил и «апатией», неосвежающий сон, неприятные ощущения в органах и частях тела с функциональными расстройствами их деятельности;
2) эмоциональные расстройства: неустойчивость настроения, чувствительность и впечатлительность, раздражительность, взрывчатость, склонность к депрессивным реакциям, страхам и навязчивым опасениям, бурные аффективные вспышки с эмоциональной истощаемостью, неадекватность эмоциональных реакций силе раздражителя, недостаточность волевого контроля;
3) расстройства других психическйх функций: памяти (забывчивость, чувство снижения запоминания и репродукции), внимания (истощаемость, отвлекаемость или прикованность к неприятным ощущениям и воспоминаниям), мышления (неприятные навязчивые мысли, пессимистическое содержание мыслей, аффективное мышление), ощущений и восприятий (неприятные тактильные, болевые и другие ощущения, гипере-, гипе- и анестезии, ослабление или потеря слуха, зрения), сознания (аффективное сужение сознания при психотравмирующих обстоятельствах);
4) расстройства эффекторно-волевой сферы и влечений: нарушения сексуальных функций, аппетита, инстинкта самосохранения, навязчивые действия;
5) соматовегетативные и другие расстройства: повышенная потливость, приливы жара, усиленный дермографизм, тахикардия, лабильность пульса и артериального давления, поносы, недержание кала (энкопрез) или аапоры, тошнота, срыгивания и рвота, учащенное мочеиспускание или недержание мочи (энурез), одышка, затруднение дыхания, функциональные парезы и параличи конечностей, потеря речи, заикание, тремор, тики (Л. Б. Гаккель, 1960; Н. Е. Бачериков, 1980; А. М. Свядощ, 1982; А. Б. Смулевич, 1983; К. Hock и соавт., 1973; К. Hock, W. Konig, 1976).
В каждом отдельном случае заболевания неврозом, особенно при его манифестации, обнаруживают симптомы из всех перечисленных групп невротических расстройств. В процессе дальнейшего течения, в зависимости от преморбидных особенностей, на первый план выступают симптомы нарушения либо психических, либо соматовегетативных функций.
Выделяют следующие варианты невроза (по механизму его возникновения и течения): невротические реакции, или кратковременные острые общие и системные («моносимптомные») неврозы, затяжные общие и системные неврозы с регредиентным, рецидивирующим и прогредиентным течением (по типу невротического развития). Указанное подразделение не является общепризнанным, хотя, по нашему мнению, оно целесообразно с практической точки зрения.
Общепринятого определения невротических реакций, синонимом которых мы (по аналогии с другими заболеваниями) считаем остро возникающие кратковременные общие и системные («моносимптомные») неврозы (возможно, это название более адекватно), до сих пор нет, о чем свидетельствует отсутствие их упоминания в ряде руководств и учебников (А. В. Гиляровский, 1954; А. А. Портнов, Д. Д. Федотов, 1971; В. В. Ковалев, 1979; Г. К. Ушаков, 1981; А. Б. Смулевич, 1983). Г. Е. Сухарева (1959) писала о реакциях страха, неврастенических и истерических реакциях, имея в виду острые формы соответствующих неврозов у детей. В дальнейшем в работах на эту тему (Н. Е. Бачериков и соавт., 1974; Н. К Липгарт, 1974; А. Т. Филатов, 1974) в качестве невротических рассмотрены неврастеническая (астеническая), истерическая, психастеническая, тревожно-фобическая, диссомническая реакции, а также соматические расстройства в виде психогенной анорексии, тошноты, рвоты и др. По течению процесса Н. К Липгарт (1974) подразделяет неврозы на невротические реакции, острые неврозы и неврозы развития. Основой невротических реакций автор считает «психогенно обусловленные изменения высшей нервной деятельности без выраженных вегетативных и общеневротических сдвигов».
Под невротическими реакциями, или острыми кратковременными неврозами, следует понимать кратковременные (наблюдаемые не более месяца) непсихотические расстройства, сопровождающиеся нарушениями соматовегетативных функций, которые возникают в результате внезапного воздействия психической травмы. Они чаще бывают в детском (Г. Е. Сухарева, 1959) и, по нашим наблюдениям, юношеском (до 20 лет) возрасте. Причиной их появления служат угрожающие ситуации («испуг»), внезапное сообщение о болезни или смерти близкого человека, измена, угроза наказания и др.
Острые кратковременные неврозы (невротические реакции), по сравнению с постепенно развивающимися и приобретающими затяжной характер неврозами, характеризуются довольно-таки элементарной симптоматикой, отражающей декомпенсацию наиболее неустойчивых, ранимых и функционально ослабленных систем психической деятельности и организма. В клинической картине таких неврозов на первый план выступают остро развившиеся общеневротические симптомы: аффективное сужение сознания, отчаяние, страх, психомоторное беспокойство или заторможенность, аффективное мышление с бессвязной речевой продукцией или мутизмом, заикание, общий тремор, бледность или пятнистая гиперемия кожи, тахикардия, затруднение дыхания и другие соматовегетативные расстройства. Клиническая картина острого кратковременного невроза в большей степени зависит не от психотравмирующего фактора, а от особенностей личности, возраста и пола.
Острый невроз страха чаще наблюдается у детей, у лиц робких и астеничных, у женщин. Для него характерны: аффективносуженное сознание, страх, психомоторное возбуждение с бегством или оцепенение, бессвязность или утрата речи, выраженные вегетативно-сосудистые и другие нарушения (тахикардия, одышка, непроизвольное мочеиспускание и т. д.). Период выраженной симптоматики сравнительно непродолжительный (до нескольких суток), после чего наблюдаются остаточные симптомы в виде неодолимой, непроизвольной фиксации всех переживаний вокруг происшедшего, чувство страха, нарушения сна и астения (в течение 2-3 нед).
У больных довольно часто возникает депрессивная невротическая реакция (острый депрессивный невроз). Она, как правило, развивается в ответ на тяжелые переживания в связи с внезапной болезнью или смертью близких, изменой, утратой материальных и других ценностей, угрозой социальному положению. Характеризуется сравнительно устойчивым угнетением настроения с плаксивостью, раздражительностью, фиксацией внимания на психотравмирующей ситуации и ее последствиях, с неприятными воспоминаниями и мыслями, нередко приобретающими доминирующий и сверхценный характер, с нарушениями сна, аппетита, работоспособности и самочувствия.
В клинической картине неврастенической реакции на первый план выступают симптомы раздражительной слабости в виде снижения работоспособности, неустойчивости настроения, повышенной сенситивности и возбудимости, утомляемости и истощаемости внимания, затем - жалобы на головную боль, нарушение сна, неприятные ощущения в теле. У детей могут наблюдаться два крайних варианта (экстра- или интравертированный): первый - с преобладанием повышенной раздражительности, капризности, плаксивости, склонности к бурным аффективным разрядам с импульсивными реакциями; второй - с преобладанием вялости, робости, пугливости (Г. А. Сухарева, 1959).
При истерической реакции, обычно возникающей у лиц холерического и экстравертированного типов, наблюдаются аффективное сужение сознания, ярко окрашенные эмоциональные проявления (плаксивость, капризность, театральность поведения, эгоцентричность), повышенная внушаемость, двигательные нарушения (астазия-абазия, истерические параличи и припадки), нарушения речи (заикание, афония, мутизм), выпадения чувствительности кожи и слизистых оболочек (отсутствие конъюнктивальных и глоточных рефлексов), расстройства органов чувств (истерическая слепота и глухота) и вегетативных функций внутренних органов. Для детских истерических реакций характерны массивность, динамичность и моносимптомность нарушений. При шоковом действии психической травмы в картине истерической реакции отмечаются психомоторное возбуждение, речевая спутанность и аффективное сужение сознания.
К психастенической реакции более склонны лица меланхолического и интравертированного типов. Для нее характерны нерешительность, пугливость, навязчивые страхи, опасения и сомнения, беспомощность, плохое самочувствие, бессонница, потеря аппетита.
Острые системные («моносимптомные») невротические реакции сопровождаются функциональными нарушениями преимущественно деятельности отдельных органов или (чаще) систем органов и тех функций и навыков, которые сформированы более поздно и онтогенетически более молоды или ослаблены ранее перенесенными заболеваниями (например, наблюдаются срыгивания, рвота, анорексия, энурез, энкопрез, мутизм, заикание и др.). Эти реакции чаще возникают у детей младшего возраста или подростков с явлениями психофизического инфантилизма, с астеническими состояниями, как правило, на фоне острой общеневротической симптоматики.
В клинической картине острых общих невротических реакций нередко отмечаются аномальные формы поведения (суицидальные высказывания и попытки, агрессивные поступки и т. п.), однако они встречаются реже, чем при стрессовых и адаптационных реакциях.
Длительность выраженных общеневротических расстройств с дезорганизацией поведения сравнительно невелика (до 1-2 нед), но симптомы психоэмоциональной неустойчивости, нарушения отдельных соматовегетативных функций и астении с жалобами на плохое самочувствие могут наблюдаться до месяца и более, если не будет проведено соответствующее лечение. Отдельные системные соматоневрологические расстройства, особенно у детей, нередко фиксируются или рецидивируют при повторных воздействиях психотравмирующих факторов.
Невротические реакции (острые кратковременные неврозы) снижают устойчивость к последующим психотравмирующим ситуациям, в результате чего возникают повторные патологические срывы в двух основных направлениях на фоне общеневротических симптомов - по типу общих или системных неврозов. В таких случаях обычно развивается картина одной из классических форм затяжных общих или системных неврозов. Началом их может быть и первый острый невротический срыв, например, прогредиентное течение при длительно неразрешенной психотравмирующей ситуации.

Общие затяжные неврозы

Неврастения

Неврастения как общий невроз с затяжным или рецидивирующим течением известна давно (G. Beard, 1869). Из неврастении, как она ранее понималась, исключены болезненные состояния с подобной клинической симптоматикой, но возникающие вследствие органических поражений головного мозга и соматических заболеваний. Основной причиной ее является длительное или (реже) острое воздействие психотравмирующей ситуации.
Неврастения - это состояние «раздражительной слабости», в основе которого лежит ослабление внутреннего торможения, взрывчатость и повышенная истощаемость раздражительного и тормозного процессов (астенический невроз, по А. Крейндлеру, 1963). Развивается у людей среднего и слабого или сильного «безудержного» общего тина как «невроз истощения» (в результате длительного переутомления в сочетании с тягостными переживаниями) или «реактивная неврастения» (в ответ на длительную психотравмирующую ситуацию). Началом неврастении может быть острая неврастеническая реакция. Выделяют гиперстенический (возбудимый) и гипостенический (с истощаемостью) варианты неврастении. Основными ее симптомами являются:
1) плохое самочувствие, особенно после сна, головная боль, бессонница с расстройством засыпания, поверхностный сон с кошмарными сновидениями, снижение работоспособности, особенно во второй половине дня, ослабление внимания, ухудшение оперативной памяти;
2) повышенная возбудимость с ис-тощаемостью эмоциональных реакций, вспышками гнева и отчаяния, неустойчивость настроения со склонностью к депрессивным, тревожно-фобическим и ипохондрическим проявлениям, временами состояние «апатии» с чувством неполноценности;
3) вегетативно-сосудистые нарушения: сердцебиение, боль в области сердца при волнении, диспепсические расстройства, неприятные ощущения в различных частях тела (чувство жара, ползания мурашек по коже, перистальтики кишок), гипергидроз, тремор, повышение сухожильных и периостальных рефлексов, снижение половой функции.
Обычно на первом месте стоит истощаемость всех психических функций, что создает тягостное для больного положение. Наблюдаются колебания артериального давления и температуры тела, нарушения секреторно-моторной функции желудка и кишок, дискинезия желчных путей (Т. С. Истаманова, 1958). У детей наиболее часто возникают головная боль, различные психосоматические расстройства, нарушения сна, поведения и энурез (В. И. Гарбузов и соавт., 1977).

Истерия

Истерия известна с давних времен по описанию истерических эпидемий, наблюдавшихся еще в средневековье. А. Якубнк (1982), описывая истерию, упоминает массовые истерические вспышки в виде походов флагеллянтов (самобичующих, кающихся), пляски святого Вита или святого Иоанна, тарантизма, или тарантулизма (танцевального транса при звуках тарантеллы), ликантропии (превращения человека в волка - истерического лая, воя), наблюдавшиеся в некоторых европейских странах в период средневековья. В связи с демонологической концепцией происхождения психических расстройств, господствовавшей в то время, к больным применяли жестокие пытки, методы экзорцизма (изгнания из «одержимых» дьявола с помощью молитв и заклинаний), сжигали их на костре. Описаны эпидемические вспышки истерии, возникавшие до революции в России на почве религиозного фанатизма: «мерячение» - по типу истерического транса, кликушество - «одержимости дьяволом», «икотка» - вселение в человека мифического существа, в виде религиозных шествий («малевановшнна»).
Истерия, как правило, развивается у лиц художественного, сильного, безудержного или слабого общего типа высшей нервной деятельности, для всех ее видов характерны внешняя яркость симптоматики, разнообразие, переход психического в соматическое, «богатство» соматических проявлений, как бы «защитный» и «желаемый» механизм возникновения, повышенная внушаемость, самовнушаемость. Истерия может начинаться с острой истерической реакции, которая в неблагоприятных условиях фиксируется и приобретает затяжной характер.
Для истерии характерны следующие симптомы:
1) яркость, демонстративность и театральность эмоциональных проявлений, капризность, незрелость суждений, эгоцентризм, лживость, склонность к патологическому фантазированию, неустойчивость психических процессов и зависимость их от внешних обстоятельств, быстрая смена интересов, аффективное мышление, при обострениях - аффективное сужение сознания, вплоть до истерических сумеречных состояний;
2) в сенсорной и эффекторно-волевой сфере - анестезии и гипестезии (в виде перчаток, чулок, отсутствие конъюнктивальных, глоточных рефлексов), сурдомутизм, заикание, судорожные припадки и спазмы, тремор, вычурность походки, астезия и абазия, функциональные парезы и параличи, повышение влечений;
3) в вегетативно-соматической сфере - тошнота, рвота, разнообразные функциональные расстройства внутренних органов, вплоть до «острого живота», ложной беременности. Для истерического припадка характерны: психогенная провокация, отсутствие полного выключения сознания, хаотичность и выразительность движений (судорог), рыдания и всхлипывания, гиперемия лица, сопротивление при оказании помощи, отсутствие прикусывания языка и непроизвольного мочеиспускания при судорожных припадках, длительность, соответствующая характеру ситуации, и демонстративность. В последнее время большие истерические припадки (со страстными позами, истерической дугой) наблюдаются редко.
При истерическом неврозе часто отмечаются депрессивные, ипохондрические, астенические и навязчивые явления, нарушения сна, жалобы на непостоянную боль в различных частях тела, что сближает его с неврастенией.

Невроз навязчивых состояний

Невроз навязчивых состояний (невроз навязчивости) чаще возникает у лиц мыслительного (относительное преобладание второй сигнальной системы) и слабого общего типов высшей нервной деятельности. Началом его может быть невроз страха, психастеническая реакция.
P. Janet (1903), описавший симптоматику навязчивых состояний, выделял по содержанию навязчивые мысли святотатства и кощунства; совершение преступления (мысли, касающиеся религиозных и моральных проблем, самоубийства, кражи или обвинения в этом); в форме укоров совести за поступок, стыда за свое тело (за полноту, рост, неловкость движений, черты лица, рост волос на лице, покраснение, походку, сексуальные и другие телесные отправления); ипохондрического характера (страх похоронных процессий, возможной смерти, наличия венерической болезни, чахотки). Автор отмечал навязчивые состояния в сфере мышления (в виде вопросов, нерешительности, мудрствования, предположений, уточнений, счета, объяснений, предосторожности, проверки, усовершенствования, искупления, умственной жвачки, мечтательности, значения примет и т. п.), фобии (относительно болевых ощущений, телесных функций, контактов с окружающими предметами, определенных ситуаций и т. д.), навязчивые действия (в виде защитных и других тиков, нарушения походки и речи, приступов общего двигательного беспокойства и т. п.).
В качестве симптомов психастении P. Janet описал разнообразные расстройства:
1) чувство неполноценности (неполноты) в действиях (затруднения, неспособности, нерешительности, стеснения, автоматичности или дезавтоматизации, неудовлетворенности, робости, сопротивления), в интеллектуальных операциях (чувство затруднения, неполноты восприятия и понимания образов, исчезновения времени, непонятности, сомнения), в эмоциях (чувство безразличия, беспокойства, потребность в побуждении и честолюбии), в самовосприятии (чувство отчуждения Я, раздвоения, полной деперсонализации);
2) симптомы сужения поля сознания (спутанность восприятия, подсознательность движений, гипнотический сон, внушаемость);
3) расстройства воли (вялость, нерешительность, замедленность действий, запаздывание, слабость усилия, усталость, дезорганизация и незаконченность действий, отсутствие сопротивляемости, социальная и профессиональная абулия, робость, угнетение, непреодолимая усталость, инертность);
4) расстройства интеллекта (амнезия, задержка обучаемости, неосмысливание восприятий, нарушения внимания, задумчивость, притупленность психических процессов);
5) расстройства эмоций и чувств (равнодушие, меланхоличность, возбудимость, возвышенность эмоций, потребность в управлении, побуждении, любви и быть любимым, страх изоляции, возврат к детству и т. п.);
6) физиологическая недостаточность (головная и другая боль, нарушения сна, изменения рефлексов, расстройства питания, мочеполовых, пищеварительных, сосудистых и других функций).
На первый план могут выступать или навязчивые неприятные мысли, сомнения, опасения, воспоминания, нерешительность, или навязчивые страхи (фобии), или навязчивые действия (счет, мытье рук, тикозные движения; обкусывание ногтей - онихофагия, выдергивание волос - трихотилломания, почесывание и растирание кожи - дерматотлазия и др.).
Наиболее распространенными являются фобии: агорафобия (боязнь открытых пространств и площадей), эрейтофобия (страх покраснеть в присутствии посторонних), акрофобия (страх высоты и возвышенных мест), антропофобия (страх при встрече с людьми, перед скоплением людей), астрофобия (боязнь молнии и грома), гинекофобия (боязнь девушек и женщин), графофобия (боязнь писать), зоофобия (боязнь животных), канцерофобия (боязнь заболеть раком), сифилофобия (боязнь заболеть сифилисом), клептофобия (боязнь быть необоснованно обвиненным в краже), клаустрофобия (боязнь тесных и закрытых помещений), скоптофобия или дисморфофобия (боязнь насмешек окружающих по поводу мнимого или действительно имеющегося физического недостатка), Нередко наблюдается болезненное навязчивое мудрствование, особенно у подростков и юношей (навязчивые мысли, сомнения в правильности общепринятых истин, банальных явлений, своих поступков и т. п.).
У больных неврозом страха или тревоги, которых нам приходилось наблюдать, тревога или страх перед чем-то конкретным были весьма интенсивными, непреодолимыми, хотя и сопровождались критической оценкой. Всегда присутствовали общеневротические психические и соматовегетативные симптомы.
При депрессивном неврозе преобладает депрессия с явлениями гипобулии, повышенная истощаемость с чувством неполноценности. Болезненные ощущения во внутренних органах при повышенном внимании к своему состоянию могут привести к ипохондрическому неврозу с навязчивыми мыслями и опасениями за свое здоровье и жизнь. В последнее десятилетие частота таких вариантов затяжных общих неврозов увеличилась.
Больные неврозом навязчивых состояний часто не могут четко описать свое состояние и телесные ощущения, что вызывает у врача предположения о заболевании их, например, аффективным психозом или шизофренией. Поэтому высказывания о «пустоте в душе», отсутствии мыслей, апатии, безразличии, раздвоенности, неопределенных ощущениях в теле должны быть уточнены и проанализированы. Общие неврозы часто включают расстройства сексуальных функций (Б. Д. Карвасарский, 1980; А. М. Свядощ, 1982; Г. С. Васильченко, 1983). У мужчин это сопровождается снижением полового влечения и импотенцией, у женщин - отсутствием либидо, аноргазмией и вагинизмом. Указанные сексуальные расстройства обычно осложняются вторичной невротической симптоматикой в виде тревожного ожидания неудачи, страха перед половым актом, чувства неудовлетворенности, неполноценности, депрессивных реакций. Снижение интенсивности сексуальных функций, обусловленное внешними и внутренними причинами (переутомлением, длительным воздержанием и т. п.),- довольно обычное явление, особенно у мужчин. Не являясь патологическим, оно вызывает неприятные переживания, а при неврозах, возникая на общем астеническом фоне и становясь подчас довольно устойчивым и постоянным симптомом, усугубляет состояние больного.
Таким образом, сексуальные нарушения могут служить психотравмирующим фактором и причиной невроза, быть проявлением невротического расстройства и источником вторичной невротизации, вплоть до депрессивного невроза с пессимистической оценкой будущего и суицидальными тенденциями. При затяжных системных («моносимптомных») неврозах ведущими являются нарушения соматоневрологических функций в связи с острыми или длительными психическими травмами. Срыв («выбор») функции происходит на основе преморбидного ослабления или неустойчивости деятельности органа или системы органов. Наиболее часто встречаются заикание, нарушения сна, нейроциркуляторная дистония, рвота, анорексия, зуд кожи, энурез, импотенция и фригидность, икота, кашель и другие психогенные расстройства. При этом первичная общеневротическая симптоматика выступает как вторичная, как реакция личности на свою болезнь (вторичная психогения).
Системные неврозы, например такие, как заикание и энурез, могут способствовать невротическому развитию личности. Энурез нередко представляет трудности в военно-врачебной экспертизе, так как наблюдаются случаи его рецидива во время адаптационного периода военной службы. При постановке диагноза следует учитывать указания на энурез в анамнезе, наличие общеневротической симптоматики и общую характеристику личности больного.
Длительность затяжных общих и системных неврозов различна - от нескольких месяцев до нескольких лет. Симптоматика может исчезать (спонтанно или в результате лечения) и рецидивировать, приобретать характер невротического развития, которое наблюдается при часто рецидивирующем, с неполными ремиссиями, и хроническом течении невроза. Развитие невроза характеризуется резистентностью организма больных к терапии и перестройкой структуры личности в виде новых стереотипов поведения и эмоциональных реакций защитной направленности, изменения установок, иерархии мотивов. Выделяют астенический, истерический, психастенический, ипохондрический, субдепрессивный (с пессимистической оценкой своего настоящего и будущего) варианты невротического развития.
В целом образ жизни и реакции больного на бытовые и производственные обстоятельства приобретают стереотипный «невропатический» характер, болезненное состояние превращается в привычный способ существования, ухода от преодоления трудностей, защиты от них, способ привлечения внимания и сочувствия окружающих с использованием примитивных защитных форм поведения. Невротическому развитию личности нередко свойственна эгоцентрическая установка со снижением способности к сопереживанию, чувства долга, ответственности, заботы о близких, то есть наблюдается снижение высших чувств, вопреки утверждениям больных об обратном. Следовательно, можно считать достоверным существование невротического дефекта как последствия рецидивирующего и хронического течения невроза. Симптоматика общих неврозов нередко напоминает симптоматику ситуационной декомпенсации психопатий, неврозоподобных форм соматогенной патологии и органических поражений головного мозга, непсихотическую стадию шизофрении и других психозов, а симптоматика системных неврозов - клиническую картину соматических заболеваний в функциональный период.
Дифференциальный диагноз проводят на основе комплексной оценки анамнеза, причинных факторов, психопатологической и соматоневрологической симптоматики, течения процесса, эффективности терапии, социально-трудовой реабилитации.

К нозологической группе психогенных заболеваний относят расстройства непсихотического (неврозы) и психотического (реактивные психозы) типов, причинно связанные с перенесенной острой или длительной психической травмой, отражающие в симптоматике ее содержание или болезненное отношение к ней личности в целом, обусловленные механизмами осознаваемой или неосознаваемой, пассивной или активной защиты.

Установлено, что в генезе и типологии психогенных расстройств имеют значение наследственная и приобретенная предрасположенность, индивидуально-психологические особенности, предшествующая астени-зация, интенсивность и личностная значимость психотравмирующей ситуации.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных заболеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной стороны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

Психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

Проявления болезни непосредственно вытекают из содержания психотравмы, между ними имеются психологически понятные связи;

Течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Реактивные психозы

Реактивные психозы почти всегда представляют патологическую реакцию психотического уровня на одномоментные, но чрезвычайно сильные психотравмирующие ситуации. От неврозов они отличаются остротой, большей тяжестью психических травм и более выраженными психическими расстройствами, оформленными в четкие психотические синдромы с продуктивными симптомами, включая бред, галлюцинации и др.

Клинические формы реактивных психозов:

· аффективно-шоковые психозы в виде реактивного ступора или реактивного возбуждения,

· истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, истерическое сумеречное помрачение сознания),

· реактивная (психогенная) депрессия,

· реактивное бредообразование (реактивный параноид, психогенное паранойяльное бредообразование, индуцированный бред)

· посстравматическое стрессовое расстройство,

· ятрогении

1) Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномоментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого насилия и пр.). Наблюдается либо реактивный ступор (невозможность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпринять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «реакция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотичная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помрачением сознания и последующей частичной или полной амнезией.

2) В ситуациях значительной угрозы социальному статусу пациента (судебное разбирательство, мобилизация в действующую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов . Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное возбуждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регресса - детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наиболее часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением.

Псевдодеменция - это мнимая утрата простейших знаний и умений.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) возникает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается нарушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда яркими галлюцинаторными образами, отражающими психотравмирующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амнезия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

3) Реактивная депрессия – наиболее частая форма реактивных психозов, составляющая 40% всех психогений.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома», что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все переживания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Клиническая картина заболевания включает депрессивную триаду и характеризуется подавленностью, чувством безнадежности, бесперспективности, одиночества, слезливостью, вегетативными расстройствами, резким снижением аппетиата, стойкой бессоинцей, двигательной и идеаторной заторможенностью. Могут возникать сверхценные, бредоподобные и даже бредовые идеи самообвинения, суицидальные мысли и тенденции. При очень тяжелой депрессии больной даже не может плакать (депрессия с сухими глазами). Возможно возникновение галлюцинаций (пациент слышит голос умершего, его шаги, жалобы на холод в могиле и желание выбраться из нее). Содержание сновидений при поверхностном сне включает психотравмирующие события.

Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоциональной утраты - смерть близкого человека, развод, увольнение или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансовый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни.

Любое напоминание о травмирующем событии или, наоборот, одиночество, предрасполагающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту переживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть продолжительными, иногда завершаются самоубийством, своевременная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает. Длительность реактивной депрессии обычно не превышает 2-3 мес, но возможны и затяжные психогенные депрессивные реакции.

4) Реактивное бредообразование

Реактивный параноид - бредовый психоз, возникающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопровождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховыми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большого количества незнакомых людей (военные действия, длительные переезды по незнакомой местности), социальная изоляция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па-раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникавшие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде продолжались много дней, были сопряжены с постоянным страхом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бандитов.

Психогенное паранойяльное бредообразование чаще всего возникает у личностей со склонностью к образованию сверхценных идей. Чаще всего возникает психогенный паранойяльный бред ревности, любовный, изобретательства, сутяжный. В клинической картине никогда не бывает расстройств восприятия (иллюзий, галлюцинаций). Бред отличается правдоподобностью, большой аффективной заряженностью.

Индуцированный (наведенный) бред развивается у человека, близко контактирующего с душевнобольным, который высказывает определенные бредовые идеи.

5) Ятрогении – различные психогенные реакции, вызванные неправильным поведением врача или неправильной интерпретацией его слов и поступков больным. Они чаще выражаются в развитии ипохондрических идей, реактивной депрессии разной степени выраженности, навязчивых страхов и сверхценных идей.

6) Посттравматическое стрессовое расстройство – отсроченная и затяжная реакция на стрессовые события или ситуацию исключительно угрожающего или катастрофического характера.

Диагностические критерии:

· возникновение вследствие кратковременного или длительного воздействия стрессорного события исключительно угрожающего или катастрофического характера, способного вызвать общий дистресс практически у любого человека.

· Стойкие переживания или «оживление» психотравмирующей ситуации в навязчивых реминисценциях, ярких воспоминаниях или повторяющихся снах, либо повторное переживание горя при воздействии ситуаций, напоминающих или ассоциирующихся со стрессором.

· Фактическое избегание или стремление больного избежать обстоятельств, в какой-то степени напоминающих о стрессорном воздействии

· Обнаружение хотя бы двух из нижеперечисленных симптомов :

Психогенная амнезия в отношении важных аспектов периода воздействия стрессорного фактора

Затруднение засыпания или сохранения сна

Раздражительность или вспышки гнева

Затруднение концентрации внимания

Повышение уровня бодрствования

Различают 3 этапа ПТСР:

1) Ранний (острый) этап : дереализация, деперсонализация, тревожно-депрессивные состояния, плаксивость, кошмарные сновидения, обсессивно-фобические расстройства. Длительность от нескольких дней до нескольких месяцев.

2) Подострый период : расстройства сна, раздражительность, взрывчатость, снижение концентрации и памяти, синдромы депрессии и тревоги, алкоголизации, склонности к употреблению наркотиков

3) Отдаленный этап – через 12 мес, чувство отчаяния, пессимистическая оценка будущего, нарушение сна.

Неврозы

Неврозы – обратимые психические расстройства, обусловленные воздействием психотравмирующих факторов, протекающие с осознанием больными факта своей болезни без нарушения отражения реального мира и манифестирующие в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройства ми.

Неврозы - самые распространённые психогенные заболевания в наше время, кроме того наблюдается тенденция к росту заболеваемости во всём мире.

Неврозы отличаются от остальных заболеваний тем, что:

· возникают под воздействием внешних факторов окружающей среды, обычно социальных(конфликтов).

· неврозы полностью обратимы(отсутствуют какие бы то ни было органические повреждения мозга)

· ключевая роль в развитии невроза принадлежит не самой психотравмирующей ситуации, а отношению больного к этой ситуации.

Своим названием неврозы обязаны невротическим реакциям (страх, депрессия, соматовегетативные нарушения), являющимся обязательными спутниками заболевания.

Основные признаки невроза:

· есть психогенная внешняя причина (конфликт)

· у больного преобладают эмоциональные и соматовегетативные нарушения

· эти нарушения полностью обратимы, и исчезают при устранении психотравмирующего фактора

Классификация неврозов:

Неврастения проявляется в виде повышенной утомляемости. Проявляется в гиперстенической (в виде раздражительности, крикливости, бессонницы, постоянного напряжения) и гипостенической (апатия, усталость, пассивность, быстрая утомляемость) формах. В обоих случаях дополнительно появляются соматовегетативные нарушения (головокружения, потливость, сердцебиение, скачки давления).

Невроз навязчивых состояния (он же обсессивный).На первое место в клинической картине выходят навязчивые страхи, мысли представления и действия. Обычно заболевают люди, воспитанные в строгих моральных принципах, если не могут достичь целей, не нарушив "запреты". Конфликт состоит в столкновении желания с чувством запретности.

Истерический невроз . См. вопрос №10.

В современной психиатрии данный вид патогенных факторов нередко называют «стрессами», «стрессовыми воздействиями». Однако понятия «стресса» и его производного «стрессовые расстройства» в трактовках разных авторов имеют заметные отличия, в связи с чем подвергаются справедливой критике (И.В. Боев). Поэтому, характеризуя рассматриваемую в этой лекции группу патогенных причин, мы используем для их обозначения традиционные для психиатрии термины - «психогенные» или «психотравмирующие».

Психогенные или психотравмирующие факторы - неблагоприятные психологические явления и события, способные оказывать негативное влияние на психику человека, в первую очередь на его эмоциональную сферу. Они включают большой перечень самых разных обстоятельств, которые могут быть классифицированы в соответствии как с содержанием самих событий, так и с темпом их действия.

По темпу и силе действия психогенные факторы принято подразделять на психические травмы и психотравмирующие ситуации.

Психические травмы - неожиданные интенсивные психологические воздействия крайне негативного содержания, вызывающие выраженные, а подчас и бурные, отрицательные эмоциональные реакции (страх, растерянность и т.п.). Патогенность психических травм обусловливается их внезапностью и силой воздействия на эмоции, из-за чего не успевают включаться адаптационные механизмы человека, и у него может произойти срыв психической деятельности и развиться болезненное состояние.

Психотравмирующие ситуации характеризуются длительно существующими, иногда тянущимися годами, неблагоприятными психологическими обстоятельствами, способными вызывать негативные эмоции. В результате такого воздействия адаптационные возможности могут истощаться и декомпенсироваться, что выливается в развитие болезненных явлений.

Психические травмы в части случаев склонны перерастать в психотравмирующие ситуации, а психотравмирующие ситуации - в психические травмы.

Гибель ребенка явилась для семьи К. психической травмой. По прошествии времени боль утраты постепенно уменьшилась. Тем не менее в течение длительного периода многое напоминает К. о случившейся трагедии - оставшиеся вещи и игрушки ребенка, вид других детей, неосторожные вопросы знакомых, то есть это и есть все то, что может быть оценено как психотравмирующая ситуация.

У Ю. в течение длительного времени тяжело болен близкий человек, что по ее отношению к происходящему может быть рассмотрено как психотравмирующая ситуация. А его смерть, судя по реакции Ю., оказалась для нее психической травмой.

Выше отмечалось, что психогенные факторы отличаются заметным разнообразием, отражением которого может служить следующая их классификация.

Психические травмы:

• угроза жизни;
• пленение, захват в заложники;
• потеря близкого человека;
• удар по престижу человека (предательство близких, потеря работы и т.п.);
• судебная ответственность, ожидание наказания;
• информация о тяжелом, неизлечимом или осуждаемом в обществе заболевании самого человека;
• информация о тяжелом заболевании близких людей;
• имущественные потери;
• комплекс психических травм.

Психотравмирующие ситуации:

• тотальные негативные психологические воздействия;
• неблагоприятные межличностные отношения (конфликтные ситуации в семье, в коллективе);
• серьезное хроническое заболевание самого человека;
• серьезное хроническое заболевание близких;
• изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса;
• материальное неблагополучие;
• жилищно-бытовые проблемы;
• невозможность реализовать жизненные и творческие планы;
• комплекс психотравмирующих факторов.

В представленном перечне психогенных факторов приведены наиболее часто встречающиеся события и обстоятельства, способные нарушать психическую деятельность. Вполне естественно, что этот список может быть расширен.

Характеризуя психогенные факторы, важно отметить их психологическую понятность, возможность легко представить себе состояние человека, оказавшегося в перечисленных выше условиях. Поэтому нет необходимости давать им подробную оценку, а можно ограничиться, за отдельными исключениями, небольшими комментариями.

Угроза жизни может иметь как значительные масштабы и охватывать большие людские контингенты, так и быть сугубо индивидуальной. Примеры массивных воздействий - природные и антропогенные катастрофы, военные действия и вооруженные конфликты, в зоне или на территории которых оказываются большие группы людей, а иногда и население больших регионов. Пример индивидуального воздействия - нападение на человека бандитов.

Пленение, захват в заложники обусловливают и угрозу жизни, и естественное возмущение человека насилием над его личностью.

Потеря близкого человека, а для некоторых людей и гибель домашних питомцев, являются мощным эмоциогенным фактором.

Удар по престижу включает разные события и обстоятельства, которые глубоко задевают самолюбие человека своей, как он полагает, несправедливостью, незаслуженностью. У человека в таких случаях невольно возникает мучительный вопрос: «А почему это случилось со мной, в чем я виноват?». Это и супружеская измена, и предательство компаньонов по бизнесу, и потеря работы. Например, в последнем случае значима не только, а иногда и не столько, утрата возможности существования, сколько «вычеркивание» человека из привычной жизни а, следовательно, пренебрежение его интересами, возможностями, планами.

Судебная ответственность как вид психической травмы встречается не столь уж и редко. Его патогенность определяется высокой вероятностью несения наказания, в результате чего может коренным образом измениться жизнь человека.

Информация о тяжелом заболевании является серьезным испытанием для человека, особенно если он узнал о нем, не подозревая о его наличии, на фоне, казалось бы, полного здоровья. Эта информация невольно рождает мрачные перспективы, а в каких-то случаях и чувство безысходности.

Информация о тяжелом заболевании близких может быть тяжелым ударом. Легко представить реакцию родителей, когда им прямо, без всякой подготовки, врач заявил, что их ребенок «болен эпилепсией». Либо состояние женщины, услышавшей от врача «приговор»: «У вашего мужа шизофрения».

Имущественные потери представляют собой самые разные события - уничтожение пожаром или стихийным бедствием жилье, ограбление, «сгоревшие» банковские вклады и т.п. Их патогенный характер наиболее ощутим в тех случаях, когда человек не видит перспектив их восполнения.

Комплекс психических травм может представлять собой различные как по видам, так и по числу патогенных факторов комбинации, что иллюстрирует следующий пример.

Д. перенес землетрясение разрушительной силы, «чудом остался живым», будучи извлечен из завалов дома, а его жена и ребенок погибли, т.е. Д. одномоментно перенес угрозу жизни, гибель близких людей и понес имущественные потери.

Тотальные негативные психологические воздействия как вид психотравмирующих ситуаций был описан нами (Б.Н. Пивень, 1991, 1995) в связи с психологической обстановкой, складывавшейся в нашей стране с конца 80-х - начала 90-х годов XX в., обусловленной происходящими в России коренными политическими и социально- экономическими изменениями.

Основные признаки тотальных негативных психологических воздействий - всеохватность, т.е. подверженность их влиянию практически всего населения страны; нестабильность и быстрая изменчивость социально-экономического положения на протяжении многих лет («стабильная нестабильность»); отсутствие у населения каких- либо четких не только отдаленных, но и ближайших перспектив.

Один из примеров всеохватности - события августа 1998 г., связанные с так называемым дефолтом, вызвавшие резкое обнищание основной части населения, разорившие многих предпринимателей, значительно повлиявшие на социальный и политический статус многих, даже благополучных до того людей. Во многом схожая ситуация сложилась спустя 10 лет. Ее обусловил мировой кризис, разразившийся в 2008 г. Как и десять лет назад, она охватила значительные группы населения нашей страны.

Примеры «стабильной нестабильности» многочисленны, и весьма разнообразны. Одни события такого плана воздействуют на подавляющую часть населения, в частности, это перманентный рост цен. Другие оказывают влияние на отдельные, тем не менее значительные, категории граждан. Например, это бесконечное реформирование средней школы, затрагивающее миллионы человек - учителей, учащихся, родителей.

Отсутствие перспектив характеризуется тем, что населения нет четких представлений не только о том, что будет с ним в отдаленном будущем, но даже завтра, что во многом связано с быстро меняющейся обстановкой как в нашей стране, так и в мире в целом.

Отмеченные обстоятельства вызывают у подавляющей части людей стойкий выраженный отрицательный эмоциональный резонанс («эмоциональное напряжение» - Ц.П. Короленко, 1975), что в итоге при нарушении механизмов адаптации (часто обозначаемых как «психологическая защита») может приводить к развитию психических расстройств.

При всем разнообразии тотальные негативные психологические воздействия могут быть объединены в две группы.

Первую составляют ситуации и обстоятельства, в создании и происхождении которых не прослеживается преднамеренной изначальной цели влияния на психику человека и манипулирования ею. Эти факторы возникают в силу как объективных, так и субъективных причин. К подобным факторам относятся всевозможные события и потрясения социально-экономического и политического характера - изменение общественной формации; непрерывное повышение цен на товары и услуги и их недоступность для многих категорий населения; имевшие место в недавнем прошлом фактические многократные изъятия сбережений граждан; явная и скрытая безработица; военные конфликты и террористические акты; неразрешимость жилищно-бытовых проблем; уголовный террор и т.п.

Вторая группа тотальных негативных психологических воздействий включает разного рода попытки манипулирования психикой населения, что оценивается психологами и психиатрами как «психологический террор». Людям навязывают нелепую и абсурдную информацию, а это способствует формированию их беззащитности и психологической зависимости от внешних обстоятельств. Здесь примерами может служить деятельность ушедших в недалекое прошлое всевозможных чумаков, Кашпировских, гробовых, а также практикующих в наши дни с все большей активностью разных экстрасенсов, колдунов, астрологов и им подобных. Причем особая ответственность за распространение этой информации лежит, по нашему мнению, на средствах массовой информации, а точнее на тех ее представителях, которые в силу своей неграмотности и непрофессионализма в погоне за сенсациями создают и выращивают разного рода «гуру», «избавителей», и даже «специалистов» по воскрешению усопших.

Нельзя не отметить и той роли, которую играют в формировании негативных психологических воздействий второго типа большое число врачей и других лиц, имеющих всевозможные научные дипломы и аттестаты и поддерживающих - из-за собственной наивности и некомпетентности, а нередко и в связи с меркантильными интересами - оккультизм и парамедицину.

Между обеими группами тотальных негативных психологических воздействий имеется несомненная связь. Лишь в условиях общественной нестабильности появляется потребность населения в идолах и «чудесах» различного толка, что в свою очередь и порождает армию шарлатанов, деятельность которых лишает многих людей веры в собственные силы и возможности и делает их беспомощными перед интенсивными психологическими перегрузками.

Неблагоприятные межличностные отношения - еще одна весьма распространенная психотравмирующая ситуация. Суть их легко понять из следующих примеров.

В семье О. между мужем и женой давно назрел разрыв, но они не могут разменять квартиру и поделить имущество. В их неприязненные отношения втягиваются и дети, ставшие невольными свидетелями конфликта между родителями.

Первоклассник Т. находит разные причины, чтобы не ходить в школу. Оказывается, как он признался родителям, старшие ребята в школе вымогают у него деньги, а в случае отказа угрожают расправой.

Серьезное хроническое заболевание оказывает негативное влияние на психику человека приносимыми ему физическими страданиями и чувством безысходности, вызываемым частыми обострениями и отсутствием ожидаемого эффекта от применяемых все новых и новых методов лечения.

Серьезное хроническое заболевание близких также оказывает негативное влияние на психическое здоровье человека. Патогенность этого фактора определяется состраданием к ближнему, собственным бессилием и невозможностью помочь ему. Нередки идеи вины перед ним: «Не доглядел», «Был невнимательным» и т.п.

Изменение привычного жизненного стереотипа или социального статуса может серьезно сказаться на психическом состоянии человека. В ряде исследований (Ю.И. Полищук) показано, что такая, казалось бы, обыденная жизненная коллизия, как выход на пенсию, у значительной части людей вызывает нарушения психической деятельности. У больших групп людей, потерявших работу, и об этом свидетельствуют многочисленные исследования, развиваются серьезные психические расстройства. Кстати, переживаемый в настоящее время экономический кризис, вновь, как и несколько лет назад, значительно увеличил число обращающихся к психиатрам людей, оказавшихся безработными.

Материальное неблагополучие - в общем-то, условное понятие, так как нет какого-либо критерия «благополучия». Здесь многое зависит от субъективных оценок. Одни люди, особенно если они своим воспитанием были нацелены на минимальные потребности, могут довольствоваться малым и не испытывать при этом психологического дискомфорта. Для иных серьезным источникам переживаний становится более высокий материальный уровень других людей. В целом же существование человека в условиях, когда он лишается самого необходимого - полноценного питания, жилья, нужных лекарственных средств - оскорбительно для него и может становиться источником невольных негативных эмоциональных реакций.

Жилищно-бытовые проблемы по своей сути близки к материальному неблагополучию.

Важно отметить, что патогенность материального неблагополучия и жилищно-бытовых проблем в значительной мере определяется перспективами их разрешения, возможностью либо невозможностью человека изменить положение дел, повлиять на ситуацию.

Молодая семья Ж. в течение двух лет живет с родителями мужа в их квартире. Между свекровью и снохой с первых же дней сложились «натянутые» отношения. Однако они как-то сглаживались ожиданиями скорого приобретения Ж. квартиры, деньги за которую были внесены в инвестиционную компанию. Но компания обанкротилась, и отделение молодой семьи в ближайшей перспективе стало маловероятным. Вскоре взаимоотношения между женщинами переросли в резко конфликтные.

И иной пример.

Много лет назад при проведении исследования состояния психического здоровья людей, работающих в экстремальных условиях Крайнего Севера и годами проживающих в полностью, казалось бы, не подходящих для этого помещениях - ветхих бараках и балках (балки - маленькие примитивной конструкции домики), были получены совершенно непрогнозируемые результаты. Неожиданно для нас оказалось, что ни труднейшие природно-климатические условия, ни жилищная неустроенность не являются для большинства этих людей патогенными, и среди них не столь уж распространены, как предполагалось, невротические расстройства. А объяснение этого, на первый взгляд, парадоксального явления оказалось довольно простым. В то время эти люди за свою работу и переносимые житейские лишения получали значительную материальную компенсацию в виде высоких зарплат и многочисленных стимулирующих надбавок. Имея солидные денежные накопления, они в любой момент могли изменить ситуацию - переехать в благоприятные климатические зоны и без особых затруднений приобрести там достойное, по тем меркам, жилье. Поэтому и труднейшие условия проживания воспринимались этими людьми лишь как временные, легко разрешимые, что и исключало их патогенность.

Невозможность реализовать жизненные и творческие планы также нередко ломает жизнь человеку. Естественно, здесь речь идет о планах вполне реальных, доступных для осуществления данным индивидом. Патогенность этого фактора может иллюстрировать следующий случай.

С., еще будучи студентом, решил посвятить себя хирургии. Активно занимался в научном кружке, по окончании вуза получил солидную последипломную подготовку. По оценкам коллег, имел хорошие профессиональные перспективы. Однако его хирургическая карьера была неожиданно прервана развившимся стойким нейродермитом, поразившим и кожные покровы кистей рук. Пробовал реализовать себя в других областях медицины, но безуспешно. Испытывал недовольство собой и сложившейся жизнью. Для купирования психического дискомфорта стал прибегать к алкоголю, став в итоге зависимым от него.

Комплекс психотравмирующих факторов может включать самые разные неблагоприятные обстоятельства. Последние могут действовать как одновременно, так и сменяя друг друга.

У обратившейся за помощью Е. длительная конфликтная ситуация с мужем из-за его постоянной алкоголизации. В течение последнего года завод, на котором она работает, большую часть времени простаивает, из-за чего женщина не только практически не получает зарплаты, но и находится в связи со своим предпенсионным возрастом под постоянной угрозой увольнения.

Доцент, к.м.н. К.К.Телия

Психогения (психо - душа, относящийся к душе, генея- порождение, порождающий) - болезненное состояние в виде кратковременной реакции или длительного состояния (болезни), обязанного своим возникновением воздействию факторов, травмирующих психику (психотравма).

По своим клиническим проявлениям психогении могут предстать в виде расстройств психической сферы как невротического уровня - неврозы (невротические и соматоформные расстройства) , так и психотического уровня - реакции на стресс (реактивные психозы ), а также в виде проявлений соматического страдания - психосоматические варианты соматических болезней.

Под психотравмой понимают травмирующее психику эмоционально негативно окрашенное переживание по поводу какого-либо жизненного события (явления, ситуации), обладающего субъективной личностной значимостью (эмоциональная значимость).

В одних случаях психотравмирующие жизненные события (явления, ситуации) могут выступать в качестве ведущих этиологических факторов (производящий фактор ), в других - в качестве этиологических условий (предра cпологающий, проявляющий и поддерживающий фактор ). Чаще же патогенную роль приобретают их сочетания.

Выделяют острые и хронические психотравмы.

Под острой психотравмой понимают внезапно возникающую, однократно (ограниченное время) воздействующую психотравму значительной интенсивности. Их разделяют на: шоковые, угнетающие и тревожащие . На их основе, как правило, возникают реактивные состояния и психозы (острые реакции на стресс ).

Под хронической психотравмой понимают психотраму меньшей интенсивности, но существующей продолжительное время. Они, как правило, приводят к развитию неврозов (невротических и соматофорных расстройств).

Также выделяют психотравмы общечеловеческой значимости (угроза жизни) и индивидуально-значимые (профессиональные, семейные и интимно-личностные).

Жизненные ситуации в процессе переживания их конкретной личностью могут привести к состоянию стресса, с возможностью развития заболеваний (психогений). Однако стресс может быть преодолен (и психогения предотвращена), если реакция личности на такую жизненную ситуацию гибко изменяется в соответствии с условиями. Это становится возможным благодаря механизмам совладания (копинг ) и психологической защиты .

При возникновении психотравмирующих условий включаются, в первую очередь, механизмы совладания или копинг-механизмы . Это разнообразные осознаваемые или частично осознаваемые стратегии, направленные на решение возникшей проблемы.

«Копинг» («преодоление стресса») - рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими этим требованиям

При недостаточном развитии конструктивных форм совладающего поведения увеличивается патогенность жизненных событий, и эти события могут становиться «пусковыми механизмами» в процессе возникновения психических расстройств.

В общем виде выделяют: 1) стратегию мобилизации и агрессии (активное воздействие на ситуацию, победа приемлемым способом активности), которая включает активную подготовку к тому, что человека ожидает, заставляет формулировать проблему, искать оптимальный выход и является наиболее продуктивной и конструктивной стратегией, 2) стратегия поиска социальной поддержки (избегание социальной изоляции), т.е. обращение за помощью к другим участникам социума (в т.ч., например, обращение за специальной помощью к психологу, психотерапевту), 3) стратегия избегания (отступления) - уход от ситуации при невозможности с ней справиться (например, избегание неудач). Кроме того, выделяют различные частные копинг-механизмы в поведенческой (например, сотрудничество с другими людьми), когнитивной (например, проблемный анализ или религиозность) и эмоциональной (например, оптимизм) сферах.

При неэффективности копинг-механизмов включаются механизмы психологичесой защиты . Понятие о психологической защите впервые было сформулировано в рамках классического психоанализа.

Психологическая защита - это автоматическая реакции психики на различные угрозы для личности, бессознательные или частично осознаваемые способы редукции эмоционального напряжения, в связи с отказом от деятельности.

С помощью психологической защиты уменьшается психологический дискомфорт. При этом, однако, может произойти искажение отражения самого себя или окружающего, сужение диапазона поведенческих реакций. Механизмы психологической защиты направлены на поддержание психологического гомеостаза. Так же они могут участвовать в образовании патологических симптомов.

Чаще всего выделяют следующие механизмы психологической защиты: вытеснение, отрицание, изоляция, идентификация, рационализация, проекция, сублимация и др.

Наличие (сочетание) тех или иных механизмов «копинга» и психологической защиты зависит от врожденных свойств личности и условий его формирования (воспитание).

(Все эти вопросы более подробно рассмотрены в курсе медицинской психологии).

Таким образом, в формировании психической травмы имеют значение:

1) характер (тяжесть, содержание) психотравмирующего фактора (условий),

2) слабость или неадекватность механизмов совладания и психологической защиты,

3) личностные особенности,

4) эмоциональная значимость психотравмирующего фактора (условий).

Все многообразие психогенных психических расстройств разделяют на две большие группы - реактивные психозы и неврозы .

Эта рубрика включает расстройства, которые возникают как прямое следствие острого или пролонгированного тяжелого (массивного) психосоциального стресса (психотравмы), вызывающего значительные изменения в жизни и приводящего к продолжительно сохраняющимся неприятным обстоятельствам. Такого рода стресс является первичным и основным причинным фактором, и расстройство не возникло бы без его влияния.

Это группа болезненных расстройств психики, возникающих под влиянием психической травмы и проявляющихся в виде реакций и (или) состояний, достигающих психотического уровня :

• аффективно-измененное сознание
• утрата способности адекватно оценивать ситуацию и свое состояние
• нарушение поведения
• наличие продуктивной психопатологической симптоматики (галлюцинации, бред, психомоторные нарушения и пр.)

Как правило, все они заканчиваются полным выздоровлением. Чаще это происходит через этап т.н. постреактивной астении . Однако, в отдельных случаях, они могут стать затяжными и перейти в т.н. аномальное постреактивное развитие личности (психопатизация ).

В общем виде для отграничения этой группы психических расстройств психогенной природы от других психических нарушений пользуются критериями, предложенными Ясперсом для диагностики реактивных психозов.

Триада Ясперса:

1) состояние вызывается (следует по времени за ситуацией)- психической травмой,

2) психогенно-травмирующая ситуация прямо или косвенно отражается в клинической картине заболевания, в содержании его симптомов.

3) состояние прекращается с исчезновением вызвавшей его причины.

Однако, следует учитывать относительность этих критериев, поскольку: а) реактивные состояние могут возникнуть отставлено, б) психотравмирующая ситуация может отражаться в содержании и при заболеваниях другой природы (например при шизофрении) и, на конец, в) не всегда прекращение воздействия психотравмы приводит к окончательному выздоровлению.

Все многообразие реактивных (психогенных) психических расстройств, связанных с психотравмой (стрессом), в зависимости от характера психотравмы и клинических проявлений, условно разделяют на:
(в скобках здесь и далее приводится квалификация состояния согласно МКБ-10)

1. Острая реакция на стресс ).
2. Диссоциативные расстройства)
3. Затяжные реактивные психозы
   А) Реактивные депрессии (Расстройство адаптации. Депрессивный эпизод).
   Б) Реактивные бредовые психозы (Острые преимущественно бредовые расстройства, ассоциированные со стрессом )
4. Посттравматическое стрессовое расстройство (данный вид расстройства впервые выделен в МКБ-10)

Аффективно-шоковые психогенные реакции (Острая реакция на стресс ).

Это, как правило, кратковременные (транзиторные) реакции психотического уровня, возникающие у лиц, до того не имевших видимого психического расстройства, в ситуациях острой, внезапной, массивной, психотравматизации.

По содержанию психотравмирующие ситуации чаще всего предстают в виде: а) угрозы безопасности или физической целостности самому индивидуума или близкому (при природных катастрофах, несчастном случае, войне, изнасиловании и т.п.) или б) необычно резкого и угрожающего изменение в социальном положении и (или) окружении больного (потеря многих близких или пожар в доме и т.п.)

Однако далеко не у всех в таких ситуациях развиваются вышеуказанные расстройства.

Риск развития расстройства увеличивается у людей: а) ослабленных соматическим заболеванием, б) длительным недосыпанием, в) утомлением, г) эмоциональным напряжением, д) наличием органически неполноценной почвы (пожилые).

Личностные особенности индивидуума, при такого рода расстройствах, имеют меньшее значение, особенно при угрозе жизни (т.н. внеличностное реагирование). Хотя, следует сказать, что уязвимость и адаптивные способности у разных людей различаются. Кроме того, их можно повысить путем целенаправленной тренировки и подготовки к таким ситуациям (профессиональные военные, пожарники).

Клинические проявления обнаруживают типичную смешанную и меняющуюся картину (что часто приводит к необходимости квалифицировать статус в рамках нескольких смежных диагнозов).

Возникает состояние острого ужаса, отчаяния, с обильными вегетативными проявлениями («волосы дыбом», «позеленел от страха» «сердце чуть не вырвалось из груди»), на фоне чего происходит аффективное (афектогенное) сужение поля сознания. Из-за этого утрачивается адекватный контакт с окружающим (неспособность адекватно реагировать на внешние стимулы), возникает дезориентировка.

В дальнейшем своем развитии данное состояние может сопровождаться двумя противоположными вариантами проявлений, что дало основание выделять гипо- и гиперкинетический варианты аффективно-шоковых реакций.

Гипокинетическией вариант (диссоциативный ступор в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется внезапно возникшей двигательной заторможенностью («оцепенел от ужаса»), достигающих в отдельных случаях полной обездвиженности (ступор ) и невозможностью говорить (мутизм ). В состоянии ступора больные не воспринимают окружающее, не реагируют на стимулы, на лице выражение ужаса, глаза широко открыты. Наблюдается, чаще, бледность кожных покровов, обильное холодное потоотделение, могут произойти непроизвольные мочеиспускание и дефекация (вегетативный комнпонент). Такое реагирование (поскольку оно в целом надличностное) является результатом оживления эволюционно наиболее ранних форм защитных действий у живых организмов в ситуации угрозы, смысл которых заключается в стратегии «если замереть, то может, не заметят» (т.н. «мнимая смерть»).

Гиперкинетический вариант (реакция бегства в рамках острой реакции на стресс по МКБ-10) - проявляется выраженной ажитацией, психомоторным возбуждением. Довольно часто у большого количества людей одновременно - т.н. «паника толпы». Больные бесцельно мечутся, куда-то бегут, движения абсолютно нецеленаправленны, хаотичны, часто что-то кричат, рыдают с выражением ужаса на лице. Состояние, так же как при первом варианте, сопровождается обильными вегетативными проявлениями (тахикардия, бледность, потливость и пр.). Ранне-эволюционный стратегический смысл такого реагирования в виде «двигательной бури» - «авось какое-то движение спасет».

Длительность таких реакций в среднем до 48 часов при сохранении стрессорного воздействия. При его прекращении симптомы начинают уменьшаться в среднем через 8-12 часов. После перенесенного состояния развивается полная или частичная амнезия. Если данное расстройство затягивается на более длительный срок, то диагноз пересматривается.

Примитивно-истерические психозы (Диссоциативные расстройства)

Эта группа расстройств возникает, чаще всего, в ситуациях, угрожающих свободе личности. Их еще образно называют «тюремные психозы». С ними чаще имеют дело судебные психиатры. Хотя принципиально такое состояние может развиться и при других условиях.

Чаще всего такие расстройства возникают у лиц с истероидными чертами характера, основными из которых являются выраженная склонность к внушаемости и самовнушаемости.

Болезнь возникает по истерическим механизмам защиты (диссоциация) от непереносимой для личности ситуации: «бегство в болезнь», «фантазирование», «регресс» и отражает представление данной личности о сумасшествии («стал как ребенок», «поглупел» «превратился в животное» и пр.). На сегодняшний день такие примитивные формы реагирования встречаются редко.

Под влиянием психотравмирующего воздействия возникает сложное, негативное аффективное состояние, которое, включая истерические механизмы защиты, приводит к состоянию истерически сумеречного сужения поля сознания , на фоне которого и развертываются разные варианты истерических психозов. Они в свою очередь могут предстать как самостоятельными формами, так и стадиями (этапами). По окончании психоза выявляется амнезия.

Клинические проявления в этой группе психозов весьма многообразны (как, впрочем, и при всей истерии). К ним относят следующие состояния.

Лечебные мероприятия при реактивных состояниях и психозах включают, прежде всего, если это возможно, устранение причины - психотравмирующей ситуации, чего иногда бывает достаточно. В остальных случаях необходима активная терапия, чаще в условиях стационара.

Аффективно-шоковые реакции в силу их кратковременности либо заканчиваются, либо переходят в другой вид реактивного расстройства. Лишь в отдельных случаях возникает необходимость лечения, особенно при гиперкинетическом варианте с целью купирования возбуждения, для чего применяют, например, инъекцию нейролептиков (аминазин, тизерцин, оланзапин), транквилизаторов (реланиум).

Реактивные депресии лечатся активно, медикаментозно (антидепрессантами, транквилизаторами) с последующим подключением психотерапии.

При истерических психозах и реактивных бредовых состояниях необходимо лечение в условиях стационара с применением медикаментозного (нейролептики) лечения.

При ПТСР применяется сочетание медикаментозной терапии (антидепрессанты, транквилизаторы) и психотерапии, направленной на правильное принятие и отреагирование травматического опыта.

На период реактивного психоза больные нетрудоспособны. В отдельных случаях аномальных развитий личности может быть поставлен вопрос о временной инвалидности.

Судебно-психиатрическая экспертиза больных с реактивными психозами признает невменяемыми в случае совершения ими преступления во время болезненного состояния. В случае развития реактивного психоза в период следствия или суда возможно приостановление следственных и судебных действий до выздоровления с последующим их возобновлением.

Расстройства, представленные в МКБ-10 в рубрике «Невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства», являются наиболее сложными для клинической классификации.

Так, в разделе «Невротические расстройства» объединены разные по своей этиопатогенной природе заболевания: психогенные, эндогенные, экзогенно-органические и самостоятельные (наследственные) варианты невротических расстройств. Общими для всех них являются клинические проявления в виде определенных невротических (а не психотических) синдромов.

К невротическим синдромам относятся:

а) синдром невротической астении (см. Неврастения)

б)обсессивно-компульсивный синдром (см. Обсессивно-компульсивное расстройство)

в) фобический синдром (см. Тревожно-фобическое расстройство),

г) истеро-конверсионный (диссоциативный) синдром (см. Истерия)

д) синдром невротической ипохондрии - чрезмерная забота и беспокойство (а не убежденность, как при бредовой ипохондрии) о своем здоровье с переживанием неприятных ощущений в организме на фоне тревожной мнительности с эмоциональными нарушениями,

е) синдром невротической депрессии - представлен астено-депресивным состоянием, проявляющимся в основном при затрагивании в беседе психотравмирующей темы

ж) невротическое нарушение сна в виде нарушения засыпания, неглубокого ночного сна и частыми пробуждениями.

ж) синдром невротической тревоги (вегетативная тревога) , который может проявляться:

· Сомато - вегетативными симптомами:

• усиленное или учащенное сердцебиение;
• потливость;
• дрожание или тремор;
• сухость во рту;
• затруднения в дыхании;
• чувство удушья;
• боли или дискомфорт в груди;
• тошнота или абдоминальный дистресс (например, жжение в желудке).

· Симптомами, относящимися к психическому состоянию:

• чувство головокружения, неустойчивости, обморочности;
• ощущение, что предметы нереальны (дереализация) или что собственное «Я» отдалилось или «находится не здесь» (депресонализация);
• страх потери контроля, сумасшествия или наступающей смерти;
• страх умереть.

· Общими симптомами:

• приливы или чувство озноба;
• онемение или ощущение покалывания.

Частным проявлением является невротический вегетативный криз (ВК) и (или) «паническая атака» (ПА) (см. Паническое расстройство). В отличие от других подобных состояний ВК (ПА) характеризуются: а) связью с эмоциональным напряжением, б) разной длительностью состояний, в) отсутствием стереотипности проявлений.

Среди многообразных, по своей природе, невротических расстройств , представленных в МКБ-10, наиболее важное место занимают самостоятельные, по своим этипатогенеическим закономерноcтям, заболевания - неврозы.

Невроз (греч. Неурон - нерв, озис - суффикс, обозначающий болезнь) - психогенное, (как правило, конфликтогенное) нервно-психическое пограничное расстройство, в основе которого лежит нарушение высшей нервной деятельности, возникающее в результате нарушения особо значимых жизненных отношений человека и проявляющееся в специфических клинических феноменах при отсутствии психотических (галлюцинации, бред, кататония, мания) явлений.

Критерии диагностики.

Основные диагностические критерии невроза слагаются из следующих параметров:

а) психогенна я природа (вызванная психотрамированием), которая определяется существованием связи между клинической картиной невроза, особенностями системы отношений личности и затяжной патогенной конфликтной ситуацией. Причем, возникновение невроза обычно определяется не прямой и непосредственной реакцией личности на неблагоприятную ситуацию, а более или менее длительной переработкой данной личностью сложившейся ситуации и ее последствий и неспособностью адаптироваться к новым условиям,

б) обратимость патологических нарушений, не зависимо от его длительности, т.е. функциональный характер расстройства (что является отражением природы невроза, как срыва высшей нервной деятельности, который может продолжаться дни, недели и даже годы),

в) невротический уровень расстройств : отсутствуют психотические симптомы (см.выше), что отличает невроз от психоза и, в том числе, психогенной природы,

д) парциальность нарушений (в отличие от тотальности при психопатиях),

е) специфичность клинических проявлений, состоящей в доминировании эмоционально-аффективных и сомато-вегетативных расстройств на обязательном астеническом фоне, что находит отражение в основных невротических синдромах (см. выше).

ж) критическое отношение к болезни - стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики.

з) наличие характерного типа внутриличностного невротического конфликта . Конфликт - существование одновременно противоположно направленных и несовместимых тенденций в психике личности или между людьми, протекающих с острыми отрицательно окрашенными эмоциональными переживаниями с возможным травмированием психики.

Выделяют три основных типа невротических конфликтов:

1) истерический - завышенный уровень притязаний при недооценке реальных условий и неспособности тормозить при этом желания («хочу и не дают»);

2) обсессивно-психастенический - противоречие между желанием и долгом («не хочу, но должен»);

3) неврастенический - несоответствие между возможностями, стремлениями личности и завышенными требованиями к себе («хочу и не могу»)

Динамика невроза.

В общем виде динамика невроза, как заболевания развившегося после и в результате психотравматизации личности, включает в себя ряд этапов развития (они же уровни тяжести):

• этап (уровень) психологический , на котором происходит напряжение адаптационных психических механизмов и попытка справиться с психотравмой при помощи копинг-механизмов или психологических защитных механизмов
• этап (уровень) вегетативных проявлений (тахикардии, ощущения замирания сердца, гиперемии или бледность кожных покровов и мн.др.)
• этап (уровень) сенсомоторных проявлений (суетливость, повышенная чувствительность к внешним раздражителям)
• этап (уровень) эмоционально-аффективных проявлений (тревога, эмоциональное напряжение).

Если состояние достигло последнего этапа, то оно обозначается, как невротическая реакция . В дальнейшей динамике присоединяется:

• этап (уровень) идеаторного (интеллектуального) оформления (обработки, оценки) случившегося

В этом случае состояние обозначают, как невротическое состояние или собственно невроз .

При долгом сохранении психотравмирующих воздействий и при отсутствии лечения невроз может стать затянувшимся, хроническим состоянием, для которого характерна самостоятельная дальнейшая динамика.

Так, при длительном (многолетнем) течении невроза может развиться т.н. «невротическое развитие личности ». В этом случае происходит усложнение клинической картины невроза (клиника становиться полисиндромной) и повышается реактивность психики (личность становиться более чувствительной к разнообразным стрессовым воздействиям на организм и психику).

При хроническом течении более 5 лет может сформироваться т.н. «нажитая психопатизация» личности, т.е. личность становится психопатической.

Однако следует указать, что при благоприятных изменениях ситуаций, возможна редукция болезненных проявлений (выздоровление) на любом этапе динамики.

Неврастения

Название от греческого Неурон (нерв) и астения (бессилие, слабость). Данный вид невроза клинически выделен как отдельная нозологическая единица в 1869 году американским психиатром Г. Бирдом (в МКБ-10 сохранено данное название).

По генезу выделяют 3 группы неврастенического невроза:

1) Реактивную неврастению - обязанную своим возникновением массивной (или серийной) психотравматизации

2) Невроз истощения, переутомления - следствие непосильного труда и (или) пролонгированного переутомления, при стойком трудовом перенапряжении (в первую очередь психическом, интеллектуальном, эмоциональном)

3) Информационный невроз - развивается в случае попытки усвоения большого объема высокозначимой информации на фоне дефицита времени при высоком уровне мотивации (значимости успеха) поведения (NB студенты!).

Однако следует оговорить то обстоятельство, что само психическое перенапряжение никогда не сводиться к «переутомлению», но всегда несет в себе сложное сочетание утомления , истощения и переживания ситуации . Т.е. сочетание психической травмы с изменением состояния психики ситуационного (в том числе трудового перенапряжения), интоксикационного или соматогенного происхождения обычно и создает условия для возникновения неврастении.

Данное невротическое расстройство, согласно теории ВНД И.П.Павлова, чаще возникает у лиц со слабым или сильным неуравновешенным (безудержным) и повышенно-тормозным типом, средним в отношении сигнальных систем.

Играет роль и неправильное воспитание с чрезмерной требовательностью, превышающими возможности ребенка и излишними ограничениями, что формирует внутриличностный конфликт неврастенического типа («хочу и не могу»).

Согласно современным представлениям, картина данного расстройства подвержена значительным культуральным вариациям. Кроме того, выделяют два основных схожих типа.

При первом типе основной симптом - повышенная утомляемость после умственной работы, снижение профессиональной продуктивности или же эффективности в повседневных делах. Умственная утомляемость при этом обычно описывается как неприятное вмешательство отвлекающих ассоциаций или воспоминаний, невозможность сосредоточиться, в связи с чем мышление становиться непродуктивным.

При втором типе основными являются физическая слабость и истощаемость после минимальных усилий, чувство боли в мышцах и невозможность расслабиться.

Для обоих же вариантов в целом характерно довольно многообразное клиническое проявление. Вместе с тем имеются симптомы, которые можно наблюдать у всех больных неврастенией в развернутой стадии течения, что является проявлением невротического астенического синдрома .

К наиболее типичным симптомам следует относить разнообразные изменения чувствительности. Причем, эти изменения выражены не одинаково в разных афферентных системах и гиперестезии в одних анализаторах может сопутствовать норместезия или да же относительная гипестезия в других. Все это создает бесконечное многообразие клиники неврастении.

Чувствительность может быть настолько выраженной, что больной может страдать от действия обыденных физических раздражений (гиперакузия - болезненное обострение слуха, гиперосмия - обоняния, гипералгезия - болевая чувствительность и др.)

К примеру, чувствительность зрительного анализатора иногда достигает такой степени, что да же рассеянный свет «режет», раздражает глаза, вызывает слезотечение. В особо тяжелых случаях вне всякого раздражителя могут появиться фосфены (полосы, блики, и др.)

Предпринимаемые же часто при этом попытки превозмочь оптическую гиперестезию приводят к астенопии (болезненному переутомлению глаз) из-за повышенной утомляемости глазных мышц. В результате больной затрудняется, а подчас и не может длительно фиксировать объекты зрения, например при чтении, что приводит к расплыванию текста и не усваиванию прочитанного. Попытки прочитать вновь, в конце концов, могут вызвать и головную боль. Астенопия резко усиливается при чтении специальной, не знакомой, сложной литературы.

Гиперакузия может сопровождаться акоазмами, шумом, гулом в голове, головокружениями.

Крайне разнообразны и гипералгии , из которых наиболее выражены миалгии (мышечные боли) и цефалгии (головные боли).

На высоте миалгий могут возникнуть да же затруднения движений. Цефалгии имеют разнообразный характер (жгучие, давящие, тянущие, колющие, острые, тупые и др) и различную локализацию (затылок, темя, виски и т.д.). Довольно часто цефалгии при неврастении сопутствует парестезия в виде опоясывающего сдавления в голове - т.н. «каска неврастеника ». Головная боль усиливается при надавливании на кожу головы в сочетании с гиперестезией волосяного покрова головы. По природе своей цефалгии при неврастении относятся к типу тензионных (нервно-мышечных) цефалгий.

Наряду с головными болями часто возникают голвокружения , субъективно переживаемые больным как состояния близкие к обмороку. Причем всякое напряжение в деятельности, смены температур, езда в транспорте способствуют возникновению либо усилению головокружений. Иногда головокружения приобретают вид приступов с подташниванием, шумом в ушах.

Практически облигатными симптомами неврастении следует считать сомато-вегетативные расстройства. Особенно наглядно они выступают в роли сосудистой лабильности (гипо - либо гипертензии, тахи - либо дизритмии, красный стойкий дермографизм, легкое покраснение или побледнение и пр.).

В клинике неврастении богато представлены диспепсии (отрыжка, тошнота, затруднение глотания, сухость слизистых оболочек, ощущение давления, полноты в области желудка даже при отсутствии переполнения и пр.), что побуждало ранее выделять даже специальную желудочно-кишечную форму неврастении.

Одно из типичных проявлений вегетативных расстройств при неврастении - гипергидроз (усиление выделения пота). Любые волнения и душевные конфликты легко приводят к гипергидрозу (в виде потения лба, ладоней, головы во время сна и пр.).

Отмечаются так же такие вегетативные проявления как: парадоксальная саливация (при волнении снижается, вызывая сухость во рту), усиление секреции слизи в носу и секреции слезных желез (при волнении возникает заложенность носа, слезливость глаз), преходящие или стойкие дизурические проявления (полиурия, слабость струи, трудность начала акта мочеиспускания, частые позывы и пр.).

Отмечаются и более выраженные нарушения в виде невротических вегетативных кризов .

Одним из ранних и постоянных проявлений клиники неврастении являются разнообразные невротические нарушения сна.

Это могут быть проявления легкой сонливости днем и склонности к длительному сну в первые периоды болезни до бессонницы в разных ее проявлениях. Чаще это нарушения засыпания, укорочение общей продолжительности ночного сна, поверхностный, тревожный сон с частыми пробуждениями. После таких ночей больные чувствуют себя разбитыми, не отдохнувшими, с трудом поднимаются с постели и принимаются за дела.

В картине болезни присутствуют сложные и многообразные нарушения аффективности и высших психических функций.

Субъективному чувству постоянной усталости и утомления, сопутствует повышенная истощаемость психических процессов и переживания ситуации. Возникает чувство утраты трудоспособности, интеллектуальных возможностей, способности запоминания (из-за рассеянного внимания). А из-за всего этого и падение продуктивности в делах. Легко возникает раздражительность по любому поводу, иногда доходящая до гневливости с оттенком злобности к окружающим (тем самым создавая напряженность в отношения с окружающими). Все это на фоне общего снижения тонуса, угнетенности, подавленности, пессимистической оценки состояния своего здоровья (что в дальнейшем может сформировать ипохондрические проявления) и (или) обстоятельств жизни, достигающие иногда уровня невротической депрессии . Однако, при перенесении внимания на захватывающие события, отвлекаясь, больной легко отключается от болезненных переживаний, а самочувствие его выравнивается. Вместе с тем настроение его очень не устойчиво и может колебаться в течение часов и даже минут.

Не редко, при длительном течении, присоединяются нестойкие, неразвернутые проявления тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного и истерокнверсионного (диссоциативного) синдромов.

Существенное значение среди клинических проявлений неврастении имеют сексуальные расстройства . У мужчин это преждевременная эякуляция и ослабление эрекции, а также снижение полового влечения, у женщин - снижение полового влечения, неполное ощущение оргазма, аноргазмия.

В отечественной литературе принято делить неврастению на гиперстеническую, переходную (раздражительной слабости) и гипостеническую формы, которые одновременно рассматривают и как стадии.

Для гиперстенической формы (стадии) характерны: чрезмерная раздражительность, несдержанность, нетерпеливость, слезливость, нарушение внимания, повшенная чувствительность к незначительным раздражителям.

Для гипостенической : более выражены компоненты собственно астении (слабости), снижение работоспособности, интереса к окружающему, усталость, вялость, истощаемость.

Форма (стадия) раздражительной слабости занимает промежуточное положение с сочетанием возбудимости и слабости, переходы от гиперстении к гипостении, от активности к апатии.

«Хистера» (матка) - термин, пришедший к нам из древнегреческой медицины, введенный Гиппократом. Название отражает взгляды того времени на причину заболевания, как на проявления «блуждания» по телу «высохшей» от полового воздержания матки. Как невротическое расстройство является второй по частоте формой невроза (после неврастении) и значительно чаще она встречается у женщин, чем у мужчин.

Согласно концепции И.П.Павлова истерия чаще возникает у людей слабого, нервного, художественного типа , живущих преимущественно эмоциональной жизнью,для них характерно доминирование подкорковых влияний над корковыми.

Чаще это лица с истероидными чертами характера, для которых свойственна повышенная внушаемость (сугестия) и самовнушаемость (аутосуггестия)), повышенная потребность признания, нахождения в центре внимания, театральность, демонстративность в поведении. Такие личностные особенности могут сформироваться в результате неправильного воспитания по типу «кумира семьи» и сочетаться с психическим инфантилизмом.

Исходя из таких особенностей формируется истерический внутриличностый невротический конфликт («хочу, но не дают»), который и актуализируется при воздействии психотравмы.

Специфические истерические механизмы внутриличностного реагирования («вытеснение», «бегство в болезнь», «регрессия», «фантазирование », а также конверсия и диссоциация ), как бы «помогающих» найти «выход» из затруднительного положения (путем устранения из поля внимания неприемлемого для больного мотива, реальной оценки собственной роли в конфликтной ситуации), отражаются в клинических проявлениях.

Так для истерии характерны:

· стремление привлечь к себе внимание;

· состояние «условной приятности, желательности, выгодности» симптома , содействующие фиксации истерического реагирования;

· внушаемость и самовнушаемость;

· яркость эмоциональных проявлений;

· демонстративность и театральность.

Хотя следует заметить, что современный патоморфоз истерии привел к более стертым клиническим проявлениям.

Согласно психоаналитической концепции в патогенезе истерии основную роль играют: сексуальные комплексы (прежде всего Эдипов комплекс) и психические травмы периода раннего детства, подвергшихся вытеснению в бессознательное.

Эти вытесненные комплексы и травмирующие переживания создают некоторую «конституциональную предрасположенность» к развитию невроза, для возникновения которого необходимо развитие внутреннего конфликта между стремлением к удовлетворению полового инстинкта и отказом внешнего мира допустить это удовлетворение. Наступает регрессия либидо до периода формирования комплекса Эдипа, что вызывает повышение психической энергии давних сексуальных комплексов, которые противоречат сознательному контролю («суперэго») и поэтому вновь (как и в детстве) подвергаются подавлению.

В этих условиях подавление ведет к появлению невротических истерических симптомов, которые являются заместительной формой удовлетворения полового инстинкта. Процесс трансформации либидо в сенсорно-моторные симптомы называется конверсией.

На сегодняшний день конверсивный механизм возникновения истерических симптомов понимают более широко - как подавление до бессознательного («вытеснение») не отреагированных аффективных реакций на негативные переживания с их одновременным отделением от содержания и направления из психической в соматическую сферу в виде симптома.

Еще один описываемый механизм истерического симптомообразования - диссоциация . При этом механизме происходит нарушение функции синтеза личности, которое выражается, прежде всего, потерей способности синтезирования психических функций и сознания, что характеризуется главным образом сужением поля сознания, что в свою очередь допускает диссоциацию, отщепление (а не расщепление, как при шизофрении) некоторых психических функций, т.е. выпадение их из под контроля личности, благодаря чему они приобретают автономию и начинают самостоятельно («независимо от воли») управлять поведением человека. Механизм диссоциации приводит в действие только автоматизированные психические функции.

Все вышеописанные концепции нашли отражение в современных взглядах на сущность истерии, которая объединяет обширную группу расстройств под рубрикой «Диссоциативные (конверсионные) расстройства» (по МКБ-10).

Общие признаки заключаются в частичной или полной потере нормальной интеграции между памятью на прошлое, осознанием идентичности и непосредственных ощущений, с одной стороны, и контролированием движений тела, с другой. При этих расстройствах сознательный и элективный контроль нарушен до такой степени, что он может меняться от дня ко дню и даже от часа к часу.

Именно из-за такой многогранности патогенетических механизмов, для клинической картины истерии характерна чрезмерно пестрая, полиморфная и изменчивая симптоматика, что дало основание обозвать ее «великим протеем», «хамелеоном, меняющим свои цвета», «великой симулянткой».

Диссоциативные (истерические) расстройства психической сферы при истерии могут быть весьма многообразными.

Диссоциативные расстройства психотического уровня - Истерические психозы рассмотрены выше.

Ведущим клиническим синдромом при истерическом невротическом расстройстве является истероневротический (истероконверсионный, диссоциоатвиный) синдром, который в свою очередь может проявляться в разных клинических вариантах.

Эмоционально-аффективные расстройства - фобии, астения и ипохондрические проявления.

Общими особенностями указанных нарушений при истерии являются небольшая глубина, демонстративность, нарочитость переживаний и совершенно определенная ситуационная их обусловленность. Кроме того, аффективные нарушения характеризуются лабильностью эмоций, быстрой сменой настроения, склонностью к бурным реакциям со слезами, часто переходящими в рыдания.

Диссоциативные расстройства двигательной сферы (моторики) в случаях развернутой картины болезни обычно представлены истерическими параличами (астазия-абазия, геми-, пара-, тетраплегии, паралич лицевого нерва и многое др.), контрактурами (системные, локализованные и генерализованные, торакальные с нарушением дыхания, диафрагмальные с иллюзией беременности и пр.) и спазмами (одно- или двусторонние блефароспазм, афония, заикание, мутизм и пр.). Но сходство может быть близким почти с любым вариантом атаксии, апраксии, акинезии, афонии, дизартрии, дискинезии или паралича.

Одним из наиболее ярких и типичных в прошлом проявлений истерии является истерический припадок (диссоциативные судороги ), который на первый взгляд очень точно имитирует большой судорожный эпилептический припадок, но четко от него отличается такими типичными признаками, как:

1. появление в психотравмирующих ситуациях,
2. отсутствие ауры,
3. осторожное, медленное падение (скорее опускание), обычно на мягкое, благодаря чему не бывает ушибов и травм,
4. длительность припадка (от нескольких минут до часа или даже более),
5. отсутствие типичной для эпилепсии последовательности,
6. беспорядочные, размашистые и нескоординированные движения конечностей, гримасы, театральные позы, изгибание туловища дугой (т.н. «истерическая дуга»), крики, плач или смех,
7. сохранение реакции зрачков на свет,
8. отсутствие закусывания языка, непроизвольного мочеиспускания (хотя в отдельных случаях и может иметь место одной струей, а не малыми порциями в перерыве между клоническими судорогами, как при эпилепсии) и стула,
9. отсутствие потери сознания, лишь сужение его,
10. изменчивость симптоматики при проявлении окружающими интереса к припадку,
11. возможность прервать припадок сильным отрицательным или неожиданным раздражителем,
12. внезапное прекращение припадка с быстрым восстановлением физических сил и без сонливости - отсутствие постприпадочного оглушения,
13. отсутствие амнезии или только избирательная амнезия на период припадка,
14. отсутствие на ЭЭГ судорожной биоэлектрической активности.

Однако на современном этапе полный истерический припадок встречается крайне редко. Преобладают рудиментарные и атипичные формы припадков в виде:

• состояние «трясучки»;
• синкопальные состояния;
• приступы икоты, тремора, смеха, плача, качания, кашля, тахипное и т.п.

Расстройства чувствительности весьма многообразны и чаще всего выступают в виде анестезии (по типу носок, чулок, перчаток, рукава, полуботинок и пр.), реже в виде гипер- или парестезий в различных системах и отражают эмпирическое представление больного о возможных расстройствах и поэтому их границы не соответствуют зонам иннерваций. Причем на современном этапе патоморфоза истерии такие нарушения все больше напоминают ощущения больных соматическими заболеваниями.

Расстройства сенсорной сферы могут наблюдаться во всех анализаторах. Чаще однако представлен зрительный анализатор (концентрические, циркулярные, тубулярные сужения поля зрения, амблиопия, астенопия, скотомы, слепота и пр.) и слуховой (глухота с сопутствующей немотой или сурдомутизм). Реже нарушения запаха и вкуса в виде ослабления либо извращения ощущений.

Расстройства вегетативной сферы (гладкой мускулатуры внутренностей, сфинктеров) являются наиболее частыми проявлениями истерии на современном этапе. Такой патоморфоз стал возможен из-за повышения общеобразовательного уровня современных пациентов с информированностью о медицинских аспектах здоровья.

Так у больных истерией могут наблюдаться спазмы глотки с затруднением приема пищи, спазмы пищевода - частая причина истерического комка (globus hystericus) , а так же: спазмы уретры и мочевого пузыря, явления вагинизма, спастические запоры, рвота, респираторные спазмы и тики и пр.

В симптоматике истерии широко представлена боль (hysteroalgia) во внутренних органах, оболочках, слизистых. Практически встречаются боли всех типов и самой разной локализации.

Иногда на фоне истерического паралича могут появиться даже трофические и вазомоторные нарушения.

NB! Из-за того, что современный патоморфоз истерии привел к сдвигу клинических проявлений с акцентом на жалобы соматического характера, данная группа пациентов первично попадает на прием к врачам интернистам. И чаще им ставят не правильный диагноз и получают они не адекватное лечение, которое длится годами и становиться фактором хронификации состояния.

В связи с этим следует обратить внимание на то, что при истерии больные, с одной стороны делают акцент на особую исключительность своих страданий («ужасные», «непереносимые» боли, «сотрясающий озноб»), подчеркивают необыкновенный, неповторимый характер симптомов, с другой стороны, проявляют как бы безразличие к «парализованной конечности», как бы не тяготятся «слепотой» или невозможностью говорить.

В случае хронического течения, указанные выше расстройства могут присутствовать годами c возможным формированием истероидной психопатизации.

По теории И.П.Павлова данный тип расстройства чаще развивается у людей мыслительного типа с болезненным преобладанием кортикальной активности над субкортикальной. Основой навязчивостей являются очаги застойного возбуждения или торможения.

Эти люди отличаются такими чертами характера, как неуверенность в себе, нерешительность, мнительность, боязливость, завышенное чувство ответственности или сочетанием чрезмерной впечатлительности и чувствительности со склонностью к задержке внешних проявлений эмоций. Воспитываются они в условиях повышенной тревожности, чрезмерной ответственности, подавления естественной детской живости и непосредственности, что формирует внутриличностный конфликт соответственно психастенического типа («хочу, но нельзя»).

Все многообразие навязчивостей при Н.Н.С представлены разными видами фобий (навязчивые страхи), обсессий (навязчивые идеи, представления, сомнения, воспоминания и др.) и компульсий (навязчивые действия), а так же их сочетанием.

В клиническом проявлении они могут предстать самостоятельно (изолированно или в сочетании) и (или) как этап клинической динамики, что дало основание выделять разные клинические формы и этапы Н.Н.С.

Чаще всего клиническая картина Н.Н.С. предстает в виде разного рода фобий - фобический этап (тревожно-фобическое расстройство по МКБ-10 ).

Из всего многообразия фобий в клиническую картину Н.Н.С. чаще включаются: оксифобия (боязнь острых предметов), клаустрофобия (боязнь закрытых помещений), гипсофобия (боязнь высоты), мизофобия (страх загрязнения).

Часто встречаются навязчивые страхи болезней - нозофобии. Наиболее частыми вариантами нозофобий являются кардиофобии (навязчивый страх за состояние сердца), лиссофобия (навязчивый страх «сумасшествия», возникновения состояния, которым он не сможет управлять), канцерофобия (страх опухолевого процесса), СПИДофобии, сифилофобии и др.

NB! Страхи определенных заболеваний по современной классификации (МКБ-10) отнесены в разряд «ипохондрическое расстройство», если только они не связаны со специфическими ситуациями, в которых заболевание может быть приобретено - «специфические фобии» (см. ниже )

Фобии при неврозе в отличие от фобий при шизофрении , характеризуются наличием: а)четкой фабулы, б) обострением в ситуациях конфликта, в) наличием критики, г) выраженного компонента борьбы, д) простого, психологически понятного характера ритуалов.

Формирование фобий проходит несколько самостоятельных этапов, свойственных всем неврозам.

На начальных этапах клиника представлена вегетативными расстройствами, что является проявлением вегетативной тревоги . Затем присоединяются сенсомотроные и аффективные (тревожные) расстройства. И, наконец, присоединяется идеаторный (содержательный) компонент и этим завершается формирование фобического невроза.

В дальнейшем заболевание проходит ряд стадий и претерпевает клиническое усложнение.

Так, в начале болезни фобии возникают по механизму условного рефлекса в идентичных ситуациях, затем же условия их возникновения расширяются.

В итоге фобический этап Н.Н.С проходит 3 стадии:1)фобии возникают при непосредственном столкновении с травмирующей ситуацией (например, в транспорте, где и возник страх), 2) фобии возникают уже при ожидании встречи с травмирующей ситуацией (при ожидании поездки на транспорте), 3) фобии возникают при одном только представлении о возможности травмирующей ситуации.

Для динамики фобического этапа характерно так же расширение ситуаций вызывающих фобию, что является одним из показателей неблагоприятного течения заболевания. В результате в клинической картине могут выявляться сочетание первичных, вторичных и да же третичных фобий (например, кардиофобия приводит к вторичному возникновению клаустрофобии, а позднее агарофобии).

Поскольку речь идет о навязчивостях, то обычно больные сохраняют критическое отношение к навязчивым страхам. Однако, на высоте фобии (острый приступ) на короткий период больные могут утратить критическое отношение к состоянию.

В динамике невроза навязчивых состояний к навязчивым фобиям присоединяются разнообразные меры защиты (обсессивно-компульсивный этап, по МКБ10), используемые больными для борьбы с навязчивостями.

В начале это может быть только логическое самопереубеждение или мысленный уход от навязчивых страхов. В дальнейшем, при более тяжелом течении заболевания, больные начинают избегать встреч с травмирующими моментами, вовлекают в свои защитные действия нередко и близких.

Происходит формирование защитных действий - ритуалов , которые могут подвергнуться дальнейшему усложнению, что является другим показателем неблагпрятного течения. При невротических фобиях ритуалы всегда обоснованы и конкретны (в отличие, например, от символичности при шизофрении ).

Может претерпеть динамику и сам фобический синдром и к нему может присоединиться навязчивое контрастное влечение (желание совершить какое-либо не дозволенное действие, противоречащее установкам данной личности), что так же указывает на неблагопрятное течение (обсессивно-компульсивный этап, обсессивно-компульсивное расстройство по МКБ10).

В широкой клинической практике нередко отмечается сочетание фобий с обсессиями, т.е. речь идет о различных вариантах обсессивно-фобического синдрома.

В настоящее время, согласно последней международной классификации болезней (МКБ-10), выделяют отдельно разные варианты навязчивостей: а) тревожно-фобические, б) тревожные и в) обсессивно-компульсивные невротические расстройства.

Тревожно-фобические расстройства - группа расстройств, в которой тревога вызывается исключительно или преимущественно определенными ситуациями или объектами (внешними по отношению к субъекту), которые в настоящее время не являются опасными. Все такие ситуации обычно избегаются или переносятся с чувством страха. Тревога при этом может проявиться по интенсивности от легкого дискомфорта до ужаса.

К данной группе расстройств относятся разнообразные варианты фобий, общими критериями диагностики которых являются:

• психологические или вегетативные симптомы должны быть первичными проявлениями тревоги (причем должны быть представлены не менее двух симптомомв проявления общей тревоги и один из них должен быть проявлением вегетативной тревоги ), а не вторичными по отношению к другим симптомам, таким, как бред или навязчивые мысли,
• тревога должна ограничиваться только или преимущественно определенными фобическими объектами или ситуациями, вызывающих страх или при мыслях о них,
• избегание фобической ситуации (объекта) должно быть выраженным признаком,
• осознавание чрезмерности или необоснованности стремления избегнуть ситуацию

Агорафобии - группа фобий, связанных с ситуациями нахождения вне дома, на открытых(или закрытых) пространствах и(или) с перемещениями в нем и схожих с ними ситуациями, таких, как наличие толпы в сочетании с переживанием беспомощности и невозможности сразу вернуться в безопасное место (обычно - домой).

Т.о. сюда входит целая совокупность взаимосвязанных и обычно частично совпадающих фобий, охватывающую страхи выходить из дома: входить в магазины, толпу или общественные места или путешествовать в одиночестве в поездах, автобусах, метро или самолетах. Отсутствие немедленного доступа к выходу является одной из ключевых черт агорафобических ситуаций.

Интенсивность тревоги в этих ситуациях может быть настолько выраженной (с ощущением нехватки воздуха, помутнением в голове и другими вегетативными симптомами), что многие больные становятся полностью прикованными к дому. Чаще страдают женщины. Начало в раннем зрелом возрасте. Течение обычно хроническое, волнообразное.

Социальные фобии -группа фобий, сконцентрированных вокруг страха испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малых группах людей (вечеринка, собрание, в классной комнате - в противоположность толпе) с переживанием своей несостоятельности в чем-либо, что приводит к избеганию определенных общественных (социальных) ситуаций.

Примерами социальных фобий являются: страх еды на людях, страх публичных выступлений, страх встречи с противоположным полом, страх покраснения, страх вспотеть, страх рвоты в обществе и пр. Они могут быть изолированными, но могут быть и диффузными, включающими в себя почти все социальные ситуации вне семейного круга.

Такого рода фобии в особо тяжелых случаях могут привести к полной социальной изоляции. Такие фобии обычно сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики. Могут проявляться жалобами на проявления тревоги (тремор рук, покраснение лица, тошноту, императивные позывы на мочеиспускание) с оценкой этих жалоб как основной проблемы. Часто начало в подростковом возрасте. Одинаково часто встречаются у мужчин и у женщин.

Специфические (изолированные) фобии - группа фобий, ограниченных строго определенными ситуациями, такими как: высота, гроза, темнота, полеты в самолетах, нахождение рядом с какими-то животными, мочеиспускание или дефекация в общественных туалетах, прием определенной пищи, вид крови или повреждений, экзамен, закрытые пространства, лечение у стоматолога, медицинские процедуры.

NB! В эту же группу относят варианты нозофобий , связанные со страхом соприкосновения с инфекцией (венерические болезни и СПИД) и страхи, связанные с лучевой болезнью. Критерием отнесения этих нозофобий к специфическим фобиям является «внешнее происхождение по отношению к субъекту », в отличии остальных нозофобий, относящихся к ипохондрическим расстройствам.

Обычно начало в детстве или молодом возрасте и при отсутствии лечения могут сохраняться многие годы.

Обсессивно-компульсивное расстройство . Основной чертой данного расстройства являются неприятно повторяющиеся обсессивные мысли или компульсивные действия и их сочетания.

Общие диагностические критерии:

• они расцениваются как собственные (а не навязанные окружающими влияниями)
• этим проявлениям больной безуспешно сопротивляется
• мысль о выполнении действия не является сама по себе приятной
• мысли, образы или импульсы должны быть неприятно, стереотипно повторяющимися.

Обсессии в виде «преимущественно навязчивых мыслей или размышлений (умственная жвачка)» представляют собой идеи, психические образы или влечения, которые в стереотипной форме вновь и вновь приходят на ум больному.

Они очень различны по содержанию, но почти всегда тягостны и неприятны. Они могут быть: а) агрессивными (например, у матери может возникнуть навязчивое желание убить ребенка), б) непристойными или богохульными и чуждыми «Я» повторяющимися образами (навязчивое представление неприличных образов), в) просто бесполезными (бесконечное квази-философское рассуждение по малосущественным альтернативам) в сочетании с невозможностью сделать тривиальные, но необходимые в повседневной жизни решения. Во всех этих случаях больной пытается безуспешно им сопротивляться.

«Преимущественно компульсивные действия (обсессивные ритуалы)» чаще всего касаются: а) соблюдения чистоты (особенно мытье рук), б) непрерывного контроля за предотвращением потенциально опасной ситуации или в) за порядком и аккуратностью.

В основе поведения лежит страх, а ритуальные действия являются бесплодной или символической попыткой предотвратить опасность. Такие ритуалы могут ежедневно занимать помногу часов и иногда сочетаются с нерешительностью и медлительностью.

Чаще, однако, в клинической картине наблюдается сочетание обсессивных мыслей и компульсивных действий. В равной степени встречаются и у мужчин и у женщин. Начало обычно в детском или юношеском возрасте. Течение вариабельно, может стать хроническим.

К невротическим расстройствам по современной классификации относится также группа тревожных расстройств , при которых проявления тревоги являются главным симптомом и не ограничиваются особой ситуацией (в отличие от тревожно- фобических расстройств), хотя могут присутствовать и обсессивные и даже некоторые элементы фобий, но они являются отчетливо вторичными и менее тяжелыми.

В эту группу расстройств входят: паническое расстройство и генерализованное тревожное расстройство.

Паническое расстройство (эпизодическая пароксизмальная тревога).

Основным признаком являются повторные приступы тяжелой тревоги (паническая атака ), которые не ограничиваются определенной ситуацией или обстоятельством и поэтому непредсказуемы.

Паническая атака - это дискретный период, в котором, имеет место, внезапно начинающееся сильное беспокойство, страх или ужас, часто ассоциирующиеся с чувством неминуемой гибели.

Типичная паническая атака должна характеризоваться всеми следующими признаками:

• дискретный эпизод интенсивного страха, паники или дискомфорта
• начинается внезапно (пароксизм)
• достигает максимума в течение нескольких минут и длится, по меньшей мере, несколько минут
• должны присутствовать минимум 4 симптома из числа, относящихся к проявлениям тревоги (см. выше), причем один из них должен быть из группы вегетативных симптомов.

В зависимости от того, какие сомато-вегетативные проявления доминируют во время атаки, различают панические атаки: а) сердечно-сосудистого типа, б) дыхательного типа, в) желудочно-кишечного типа.

NB! В широкой врачебной практике встречаются т.н. атипичные варианты панических атак.

Так, при одних, вообще отсутствуют эмоционально-аффективные проявления в виде страха или паники - т.н. «паника без паники ». При других - эти проявления носят не типичный характер и предстают, например, в виде чувства агрессии или раздражительности. Кроме того, существуют панические атаки, при которых выявляются симптомы, не ассоциированные с паникой, т.е. такие, которые не могут быть отнесены ни к вегетативным, ни к эмоционально-аффективным, ни к когнитивным (например, боль).

Для постановки диагноза «Паническое расстройство» необходимо, чтобы несколько панических атак возникали на протяжении периода около 1 месяца:

• при обстоятельствах не связанных с объективной угрозой или с заметным напряжением
• атаки не должны быть ограничены известными или предсказуемыми ситуациями
• между атаками состояние должно быть свободным от тревожных симптомов (может быть тревога предвосхищения атаки).

Ну и, естественно, для достоверности диагноза должны быть исключены любые другие причины таких проявлений (физические, психические, интоксикационные и пр.), т.к. не всякий вегетативный криз является панической атакой и не каждая паническая атака является психогенной.

В динамике заболевания к основным проявлениям в виде панических атак часто присоединяются вторичные проявления в виде: а) постоянного страха возникновения новой атаки, б) страх оставаться одному, в) страх появляться в людных местах, г) избегание специфических ситуаций (если подобное часто возникает в них).

Кроме того, могут присоединиться вторичная ипохондрическая настроенность и депрессивные проявления.

Начало чаще в молодом возрасте. Чаще болеют женщины.

Генерализованное тревожное расстройство.

Основной чертой является тревога, которая носит генерализованный и стойкий характер. Эта тревога не ограничивается какими-либо определенными средовыми обстоятельствами, т.е. является «нефиксированной».

Ведущие симптомы очень вариабельны. Они должны присутствовать, по меньшей мере, несколько месяцев, причем большинство дней за период, по крайней мере, несколько недель.

Эти симптомы обычно включают:

• разнообразные опасения (о будущих неудачах, о состоянии здоровья родных, о возможном несчастном случае, прочие дурные предчувствия)
• симптомы напряжения: а) суетливость, б) мышечное напряжение или боли, в) неспособность к релаксации, г) чувство нервозности, «на взводе» или психического напряжения, д) ощущение комка в горле или затруднения при глотании
• вегетативную гиперактивность (как обязательное проявление тревоги) и любой из симптомов общей тревоги (см. выше)
• другие неспецифические симптомы: а) усиленное реагирование на небольшие сюрпризы или на испуг, б) затруднение в сосредоточении внимания или «пустота в голове» из-за тревоги или беспокойства, в) постоянная раздражительность, г) затруднение при засыпании из-за беспокойства.

Для постановки диагноза необходимо наличие, по меньшей мере, четырех из перечисленных выше признаков, причем один из них должен быть из группы вегетативной тревоги.

Данное расстройство более характерно для женщин и часто связано с хроническим стрессом. Течение вариабельно, со склонностью к волнообразности и хронификации.

Исходя из природы невротических расстройств (как психогенных и конфликтогенных), основным лечебным методом является психотерапия. Хотя, на начальных этапах лечения, применяется так же и медикаментозная терапия.

В основном применяют транквилизаторы и антидепрессанты в малых дозах. С их помощью происходит первичное снятие тревоги, купирование острых клинических проявлений, успокоение пациента, ослабление астенических проявлений для того, чтобы в дальнейшем пациент смог участвовать в психотерапевтической беседе.

Выбор методов медикаментозной терапии и психотерапии зависит от клинической формы невроза.

Так, например, при неврастении используют рациональную психотерапию и методы аутогенной тренировки , при истерии методы, основанные на внушении (гипнотерапия) и психоанализ , при навязчивых состояниях методы поведенческой (условно-рефлекторной), аутогенной тернировки . Применяют как индивидуальную, семейную так и групповые модели психотрепии.

трогения

Ятрогения - частный, особый вариант психогении, в формировании которого ведущую роль играет врач (его слова и действия).

Как известно, между врачом и больным, возникает весьма специфическое взаимодействие. Больной, порой, всецело зависит от действий врача. Врач может оказаться единственной надеждой больного. Доверительное отношение к врачу, часто, играет ведущую роль в эффекте терапии.

Все это (наряду с другими факторами) приводит к тому, что слово врача для больного и его родственников становиться особенным . Поэтому любое неосторожно сказанное врачом слово (по не знанию или по неосторожности) способно травмировать психику пациента и (или) его родных - вызвать психотравму - и сформировать клинику какой-либо психогении (ятрогении).

Клинические проявления при ятрогенном варианте психогении, потенциально, могут быть любыми, из описанных выше.

Контрольные вопросы:

• Ч то такое психогения. Каковы клинические варианты психогений?
• Что такое психотравма. Какие бывают психотравмы?
• Что такое «копинг» и «психологическая защита»?
• При каких условиях травмируется психика?
• Каковы критерии диагностики реактивных психозов?
• Какие бывают реактивные психозы?
• Каков прогноз при реактивных психозах?
• Какие реактивные психозы могут встретиться в практике врача не психиатра. Какова тактика врача при них?
• У кого может возникнуть посттравматическое стрессовое расстройство?
• Каковы критерии диагностики невроза?
• Как соотносятся невротические расстройства и невроз?
• Каковы сомато-вегетативные проявления при неврозах?
• Какой невроз может «изобразить» соматическую болезнь?
• С каким видом навязчивого страха пациент может обратиться к врачу не психиатру?
• При каком варианте невротического расстройства жалуются на приступ с соматическими жалобами?
• Врач как источник психогении.